2019專家小組修訂關于術后疼痛管理指南的解讀
2019-08-24 11:39
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來源：愛愛醫
作者：張浩
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 法國麻醉和重癥監護醫學協會(SFAR)發布了關于術后疼痛護理的專家指南。專家分析了以前指南中未處理的問題，或根據已發表文獻中的新數據修改指南。所采用的方法始總是評分法，保證了工作的嚴密性。
法國麻醉和重癥監護醫學協會(SFAR)發布了關于術后疼痛護理的專家指南。
這是自1997年“術后疼痛共識會議”和2008年“專家指南”以來，對現有指南進行完善或修改。
關于評估圍手術期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類和非**類鎮痛藥、痛覺過敏藥物(如**和加巴噴丁類藥物)以及局部和區域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數據或新信息，沒有對鎮痛監測、常規護理結構中患者的監測程序、神經緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時候以及為什么要評估疼痛？術后后果評估和記錄的益處？
在術前期間，我們建議通過關注術前疼痛（包括遠離手術部位的疼痛、長期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來識別最脆弱的疼痛患者（有發生嚴重術后疼痛和/或慢性術后疼痛（CPSP）的風險）。
識別患者意味著對多模式治療策略的謹慎監督，包括盡可能的局部鎮痛和使用抗超鎮痛藥物。
2.7歲以下兒童應使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進行術后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統)量表，但尚未對術后疼痛進行驗證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個月大開始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個簡單的行為項目：臉、腿、活動、尖叫和安慰[1]。對于ALGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術后使用**類藥物的患者監測有哪些程序？
1997年和1999年關于成人和兒童術后疼痛管理的協商一致會議規定了通過皮下途徑、病人自控鎮痛(PCA)或硬膜外途徑監測類**類藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮痛監測：兒童和成人術后即刻鎮痛的監測方法是什么？
文獻分析證實，瞳孔測量法、ANI(鎮痛痛覺指數)可以正確評估全身麻醉下鎮痛痛覺平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術期監測能夠減少術后疼痛或減少術后鎮痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻表明ANI或瞳孔計量學與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關性[3]。然而，在術后即刻使用這些監測并沒有證明比自動或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關，可提高疼痛評分，顯著節約**，同時減少鎮靜。與其他涉及非**類鎮痛藥的關聯相比，這種關聯最重要的是降低**用量。證據的水平是高的，并基于豐富的文獻，高方**的質量。
非甾體抗炎藥可能是在結直腸手術后推薦的，但對于吻合口漏的風險(結直腸手術后加強恢復的指導方針)仍有疑問，我們不建議在發生腎低灌注的情況下開NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動脈粥樣硬化史(Pad(外周動脈疾病)、中風、心肌梗塞)的患者中使用環氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動脈粥樣硬化血栓形成(外周動脈疾病)、中風、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關聯。
圍手術期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會增加術后出血的風險，包括扁桃體切除術后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關系被證明是嚴重[5]風險的2.5倍。
7.**在圍手術期的主要適應癥是什么？什么限制？
我們建議開一種強**類藥物(**或**)，最好通過口服途徑，用于嚴重的術后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術期有什么適應癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(腹部、盆腔或脊柱手術)且對局部鎮痛無益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術后疼痛程度，促進康復。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮痛技術將有助于闡明每種技術的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質激素在用藥前、手術中和手術后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術后疼痛。
皮質類固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導時使用，是麻醉中研究最多的糖甾類藥物，可降低術后惡心嘔吐的風險，其對術后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術期間是否應該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時候給藥(切口前還是誘導前)？術后是否應該使用**？如果是，哪些患者應該使用**？
術中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長期服用**類藥物或對**類藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導后(為防止精神藥物不良反應)最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺過敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術結束前30分鐘停止灌注。
手術期間小劑量使用**可使急性疼痛強度在24小時內降低，24小時內**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風險降低(中度證據)。術后繼續**治療會增加幻覺的風險，但并不會顯著提高鎮痛效果。
11.加巴噴丁類藥物在術前和術后的位置
術前使用加巴噴丁類藥物，不建議用于術后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術后第一天的疼痛強度。然而，這兩種藥物都會增加鎮靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風險。在預防術后慢性疼痛方面沒有明顯效果。
12.術后置管的適應癥和限制是什么？
最近的文獻證實，當存在術后疼痛風險時(中度至重度)，尤其是在肩關節(無菌性)或膝關節(股骨)假體手術中，使用神經束導管是有意義的。除了延長鎮痛效果外，其好處還涉及到**類藥物的節約效果和**副作用(術后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿意度。
然而，導管活動的風險(5-25%)可能會降低鎮痛效果。股骨導管，由于運動阻滯誘導和延長，可以促進跌倒，改變康復和早期恢復后的膝關節假肢手術。在發生呼吸病理時，減少性導管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒有新的數據允許編寫更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應癥和限制是什么？
在開腹手術中(開腹、剖腹、腰大肌切開術)，在無硬膜外鎮痛的情況下，我們可能建議使用連續浸潤導管。
許多手術部位的浸潤方案被推薦作為外周神經導管的鎮痛替代方案，但就24小時后的鎮痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關節內導管進行鎮痛浸潤，因為局部麻醉對軟骨有毒性風險。
已發表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
這是自1997年“術后疼痛共識會議”和2008年“專家指南”以來，對現有指南進行完善或修改。
關于評估圍手術期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類和非**類鎮痛藥、痛覺過敏藥物(如**和加巴噴丁類藥物)以及局部和區域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數據或新信息，沒有對鎮痛監測、常規護理結構中患者的監測程序、神經緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時候以及為什么要評估疼痛？術后后果評估和記錄的益處？
在術前期間，我們建議通過關注術前疼痛（包括遠離手術部位的疼痛、長期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來識別最脆弱的疼痛患者（有發生嚴重術后疼痛和/或慢性術后疼痛（CPSP）的風險）。
識別患者意味著對多模式治療策略的謹慎監督，包括盡可能的局部鎮痛和使用抗超鎮痛藥物。
2.7歲以下兒童應使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進行術后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統)量表，但尚未對術后疼痛進行驗證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個月大開始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個簡單的行為項目：臉、腿、活動、尖叫和安慰[1]。對于ALGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術后使用**類藥物的患者監測有哪些程序？
1997年和1999年關于成人和兒童術后疼痛管理的協商一致會議規定了通過皮下途徑、病人自控鎮痛(PCA)或硬膜外途徑監測類**類藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮痛監測：兒童和成人術后即刻鎮痛的監測方法是什么？
文獻分析證實，瞳孔測量法、ANI(鎮痛痛覺指數)可以正確評估全身麻醉下鎮痛痛覺平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術期監測能夠減少術后疼痛或減少術后鎮痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻表明ANI或瞳孔計量學與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關性[3]。然而，在術后即刻使用這些監測并沒有證明比自動或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關，可提高疼痛評分，顯著節約**，同時減少鎮靜。與其他涉及非**類鎮痛藥的關聯相比，這種關聯最重要的是降低**用量。證據的水平是高的，并基于豐富的文獻，高方**的質量。
非甾體抗炎藥可能是在結直腸手術后推薦的，但對于吻合口漏的風險(結直腸手術后加強恢復的指導方針)仍有疑問，我們不建議在發生腎低灌注的情況下開NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動脈粥樣硬化史(Pad(外周動脈疾病)、中風、心肌梗塞)的患者中使用環氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動脈粥樣硬化血栓形成(外周動脈疾病)、中風、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關聯。
圍手術期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會增加術后出血的風險，包括扁桃體切除術后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關系被證明是嚴重[5]風險的2.5倍。
7.**在圍手術期的主要適應癥是什么？什么限制？
我們建議開一種強**類藥物(**或**)，最好通過口服途徑，用于嚴重的術后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術期有什么適應癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(腹部、盆腔或脊柱手術)且對局部鎮痛無益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術后疼痛程度，促進康復。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮痛技術將有助于闡明每種技術的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質激素在用藥前、手術中和手術后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術后疼痛。
皮質類固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導時使用，是麻醉中研究最多的糖甾類藥物，可降低術后惡心嘔吐的風險，其對術后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術期間是否應該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時候給藥(切口前還是誘導前)？術后是否應該使用**？如果是，哪些患者應該使用**？
術中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長期服用**類藥物或對**類藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導后(為防止精神藥物不良反應)最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺過敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術結束前30分鐘停止灌注。
手術期間小劑量使用**可使急性疼痛強度在24小時內降低，24小時內**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風險降低(中度證據)。術后繼續**治療會增加幻覺的風險，但并不會顯著提高鎮痛效果。
11.加巴噴丁類藥物在術前和術后的位置
術前使用加巴噴丁類藥物，不建議用于術后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術后第一天的疼痛強度。然而，這兩種藥物都會增加鎮靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風險。在預防術后慢性疼痛方面沒有明顯效果。
12.術后置管的適應癥和限制是什么？
最近的文獻證實，當存在術后疼痛風險時(中度至重度)，尤其是在肩關節(無菌性)或膝關節(股骨)假體手術中，使用神經束導管是有意義的。除了延長鎮痛效果外，其好處還涉及到**類藥物的節約效果和**副作用(術后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿意度。
然而，導管活動的風險(5-25%)可能會降低鎮痛效果。股骨導管，由于運動阻滯誘導和延長，可以促進跌倒，改變康復和早期恢復后的膝關節假肢手術。在發生呼吸病理時，減少性導管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒有新的數據允許編寫更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應癥和限制是什么？
在開腹手術中(開腹、剖腹、腰大肌切開術)，在無硬膜外鎮痛的情況下，我們可能建議使用連續浸潤導管。
許多手術部位的浸潤方案被推薦作為外周神經導管的鎮痛替代方案，但就24小時后的鎮痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關節內導管進行鎮痛浸潤，因為局部麻醉對軟骨有毒性風險。
已發表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
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