眼瞼下垂的臨床診斷思路
2018-12-24 16:00
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來源：愛愛醫
作者：郝攀
責任編輯：點滴管
[導讀] 眼瞼下垂是神經內科的常見臨床癥狀之一，常常伴隨有眼球活動障礙和復視，可分為單側眼瞼下垂和雙側眼瞼下垂。前者見于Horner綜合癥、動眼神經麻痹、外傷等，后者多見于Fisher綜合癥，也可見于重癥肌無力。眼瞼下垂病因錯綜復雜，如何做到定位、定性診斷，是神經內科醫師的基本功之一
眼瞼下垂是神經內科的常見臨床癥狀之一，常常伴隨有眼球活動障礙和復視，可分為單側眼瞼下垂和雙側眼瞼下垂。前者見于Horner綜合癥、動眼神經麻痹、外傷等，后者多見于Fisher綜合癥，也可見于重癥肌無力。眼瞼下垂病因錯綜復雜，如何做到定位、定性診斷，是神經內科醫師的基本功之一，結合本人臨床經驗，現對于眼瞼下垂的臨床診斷思路總結如下。
眼瞼下垂的主要原因是眼外肌麻痹，可伴有復視、眼球運動障礙、眼眶疼痛等臨床表現。眼外肌**定位診斷可分為神經源性、神經-肌肉接頭病變、肌源性病變和先天性病變。神經源性最常見，又分為核上性、核性、核間性、周圍神經性病變。神經-肌肉接頭病變導致眼瞼下垂多見于重癥肌無力。肌源性病變多見于甲狀腺肌病和肌營養不良、線粒體肌病等。先天性眼外肌麻痹多見于先天性眼眶纖維化、老年性退行性改變等。
眼外肌**定性診斷可分為炎癥性、血管性、占位性、外傷性、代謝性等。炎癥引起的眼外肌麻痹，多見于痛性眼肌麻痹、腦神經炎，格林巴利綜合癥、海綿竇血栓形成、眶蜂窩織炎等；占位引起的眼外肌麻痹，常見的有顱內動脈瘤，顱底腫瘤等；血管性疾病引起的眼外肌麻痹可見于腦干梗死、出血。代謝引起的眼外肌麻痹多見于糖尿病、甲亢、癌性周圍神經病；還有一些不常見的導致眼外肌**原因，但臨床上也不能忽略，如頸內動脈海綿竇漏、多發性硬化癥等；外傷多見于眼眶骨折、手術，也可導致眼外肌麻痹；眼外肌麻痹伴同側瞳孔縮小，見于Horner綜合癥，頸交感神經受損。
眼外肌麻痹鑒別診斷需要做的輔助檢查有哪些？臨床診斷首先應該考慮常見病和多發病，本人從事臨床工作以來，眼外肌麻痹最常見于糖尿病周圍神經病變(動眼神經最常受累)，腦干卒中，顱內動脈瘤，顱內腫瘤。糖尿病動眼神經麻痹最常見，但部分患者無糖尿病病史，空腹血糖正常，需要監測餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，必要時行OGTT試驗確診糖尿病或糖耐量異常。腦干病變或顱底占位性病變，行頭顱MRI平掃即可排除。顱內動脈瘤壓迫動眼神經所致的眼外肌麻痹，多有瞳孔散大表現，需盡早行頭顱MRA/CTA排除。懷疑顱內感染、格林巴利綜合癥引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明確診斷；其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲狀腺功能、ENA、ANCA系列、腫瘤標志物、免疫八項，風濕系列，必要時行腦血管造影檢查鑒別診斷。重癥肌無力引起的眼外肌麻痹，多為雙眼下垂，眼球活動無異常，有晨輕暮重現象，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，部分患者乙酰膽堿受體抗體陽性，患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考慮肌源性病變導致的眼外肌麻痹，可行肌電圖檢查，必要時肌肉活檢明確診斷。另外，還有少部分眼外肌麻痹是不明原因的，但在臨床工作中，我們要首先考慮常見病，多發病和可治性疾病。
對于眼外肌**治療，首先是病因治療，去除病因是治療的基礎，對癥治療主要是營養神經，減輕水腫，改善微循環治療，其次是輔以針灸治療，加強康復訓練。
本文針對神經科常見的“眼瞼下垂”癥狀從定位、定性方面綜合剖析，以求臨床實用性，幫助臨床醫生鑒別診斷，旨在拋磚引玉，望各位同道前輩補充指正！
圖片來源：123RF
眼瞼下垂的主要原因是眼外肌麻痹，可伴有復視、眼球運動障礙、眼眶疼痛等臨床表現。眼外肌**定位診斷可分為神經源性、神經-肌肉接頭病變、肌源性病變和先天性病變。神經源性最常見，又分為核上性、核性、核間性、周圍神經性病變。神經-肌肉接頭病變導致眼瞼下垂多見于重癥肌無力。肌源性病變多見于甲狀腺肌病和肌營養不良、線粒體肌病等。先天性眼外肌麻痹多見于先天性眼眶纖維化、老年性退行性改變等。
眼外肌**定性診斷可分為炎癥性、血管性、占位性、外傷性、代謝性等。炎癥引起的眼外肌麻痹，多見于痛性眼肌麻痹、腦神經炎，格林巴利綜合癥、海綿竇血栓形成、眶蜂窩織炎等；占位引起的眼外肌麻痹，常見的有顱內動脈瘤，顱底腫瘤等；血管性疾病引起的眼外肌麻痹可見于腦干梗死、出血。代謝引起的眼外肌麻痹多見于糖尿病、甲亢、癌性周圍神經病；還有一些不常見的導致眼外肌**原因，但臨床上也不能忽略，如頸內動脈海綿竇漏、多發性硬化癥等；外傷多見于眼眶骨折、手術，也可導致眼外肌麻痹；眼外肌麻痹伴同側瞳孔縮小，見于Horner綜合癥，頸交感神經受損。
眼外肌麻痹鑒別診斷需要做的輔助檢查有哪些？臨床診斷首先應該考慮常見病和多發病，本人從事臨床工作以來，眼外肌麻痹最常見于糖尿病周圍神經病變(動眼神經最常受累)，腦干卒中，顱內動脈瘤，顱內腫瘤。糖尿病動眼神經麻痹最常見，但部分患者無糖尿病病史，空腹血糖正常，需要監測餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，必要時行OGTT試驗確診糖尿病或糖耐量異常。腦干病變或顱底占位性病變，行頭顱MRI平掃即可排除。顱內動脈瘤壓迫動眼神經所致的眼外肌麻痹，多有瞳孔散大表現，需盡早行頭顱MRA/CTA排除。懷疑顱內感染、格林巴利綜合癥引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明確診斷；其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲狀腺功能、ENA、ANCA系列、腫瘤標志物、免疫八項，風濕系列，必要時行腦血管造影檢查鑒別診斷。重癥肌無力引起的眼外肌麻痹，多為雙眼下垂，眼球活動無異常，有晨輕暮重現象，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，部分患者乙酰膽堿受體抗體陽性，患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考慮肌源性病變導致的眼外肌麻痹，可行肌電圖檢查，必要時肌肉活檢明確診斷。另外，還有少部分眼外肌麻痹是不明原因的，但在臨床工作中，我們要首先考慮常見病，多發病和可治性疾病。
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