腦動脈狹窄最新治療方法之介入治療
2018-12-24 15:40
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來源：愛愛醫
作者：張芃
責任編輯：點滴管
[導讀] 作為腦卒中發生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術期的并發癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
中國占據世界1/5的人口，隨之而來的也是巨大的老齡化人口，腦卒中成為中國近些年來越來越常見的疾病。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。腦血管的狹窄當前被認為是缺血性腦卒中的主要原因，且狹窄程度的加重，伴隨癥狀也是不斷加重。之前對于腦血管狹窄在臨床上采用擴血管、擴容、醒腦藥物治療，主要針對輕度缺血性腦卒中，對重度腦卒中的療效欠佳，于是血管介入治療的發展為此提供了新的治療契機。
介入在中國的發展時間并不長，血管介入治療是指在血管上創建直徑幾毫米的小通道，對于病變局部進行針對性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發癥更少，現運用在腦部病變的治療變得越來越廣泛[1]。當前對于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對顱內動脈狹窄和顱外動脈狹窄兩個方面應用最多。
對于顱內動脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個方面：①溶栓治療：臨床上大動脈栓塞引起的死亡率會更高，大動脈伴發血管閉塞出現致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關鍵點，血管內溶栓治療包括靜脈內溶栓、動脈內溶栓、動靜脈聯合溶栓，因急性腦缺血多發生在靜脈，從而靜脈內溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發病時間小于6小時，進行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進行，動脈溶拴在睡眠中治療的療效時間延遲，在睡眠中治療較少運用，而動脈與靜脈聯合溶栓的效果目前再通率并沒有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現栓塞引起癥狀時，已經超過3小時，已經錯過了溶栓最佳的時期。為了解決此問題，取栓治療孕育而生，當前動脈取栓最為常用。運用精準，簡便的取栓器是取栓成功的重要一環，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點用于大腦近端血管療效好，對于遠端，大動脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優于單純溶栓藥物，其有效率可以提高18%[4]。最近研制出現的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對醫生手術的要求很好，當前在國內使用較少。美國及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對于大腦微循環產生的血栓取栓率高，并發癥少，對于急性缺血性腦卒中療效可以達到85%。
對于顱外動脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術治療：①頸動脈內膜切除術在中度以上頸動脈狹窄的治療上療效要優于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現已經成為頸動脈狹窄的首選治療方式。目前頸動脈內膜切除術的手術方式分為兩種即翻轉式頸動脈內膜切除術和標準式頸動脈內膜切除術。相比于頸動脈內膜切除術，標準式頸動脈內膜切除術可以降低神經系統的損傷率，再發腦卒中的產生率降低23%,術后癥狀緩解更快。②頸動脈血管成形及支架置入術是當前新創的微創手術治療方式，相比于傳統的頸動脈內膜切除術療效更快，并發癥更少，但是其缺點在于必須要先進行腦保護治療，加用腦保護裝置，特別是遠端腦保護裝置使用。頸動脈血管成形及支架置入術多應用于48小時內發生的頸動脈狹窄患者，在48小時之后不建議使用[6]，會增加圍手術期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術期的并發癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
參考文獻
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
圖片來源：123RF
介入在中國的發展時間并不長，血管介入治療是指在血管上創建直徑幾毫米的小通道，對于病變局部進行針對性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發癥更少，現運用在腦部病變的治療變得越來越廣泛[1]。當前對于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對顱內動脈狹窄和顱外動脈狹窄兩個方面應用最多。
對于顱內動脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個方面：①溶栓治療：臨床上大動脈栓塞引起的死亡率會更高，大動脈伴發血管閉塞出現致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關鍵點，血管內溶栓治療包括靜脈內溶栓、動脈內溶栓、動靜脈聯合溶栓，因急性腦缺血多發生在靜脈，從而靜脈內溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發病時間小于6小時，進行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進行，動脈溶拴在睡眠中治療的療效時間延遲，在睡眠中治療較少運用，而動脈與靜脈聯合溶栓的效果目前再通率并沒有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現栓塞引起癥狀時，已經超過3小時，已經錯過了溶栓最佳的時期。為了解決此問題，取栓治療孕育而生，當前動脈取栓最為常用。運用精準，簡便的取栓器是取栓成功的重要一環，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點用于大腦近端血管療效好，對于遠端，大動脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優于單純溶栓藥物，其有效率可以提高18%[4]。最近研制出現的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對醫生手術的要求很好，當前在國內使用較少。美國及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對于大腦微循環產生的血栓取栓率高，并發癥少，對于急性缺血性腦卒中療效可以達到85%。
對于顱外動脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術治療：①頸動脈內膜切除術在中度以上頸動脈狹窄的治療上療效要優于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現已經成為頸動脈狹窄的首選治療方式。目前頸動脈內膜切除術的手術方式分為兩種即翻轉式頸動脈內膜切除術和標準式頸動脈內膜切除術。相比于頸動脈內膜切除術，標準式頸動脈內膜切除術可以降低神經系統的損傷率，再發腦卒中的產生率降低23%,術后癥狀緩解更快。②頸動脈血管成形及支架置入術是當前新創的微創手術治療方式，相比于傳統的頸動脈內膜切除術療效更快，并發癥更少，但是其缺點在于必須要先進行腦保護治療，加用腦保護裝置，特別是遠端腦保護裝置使用。頸動脈血管成形及支架置入術多應用于48小時內發生的頸動脈狹窄患者，在48小時之后不建議使用[6]，會增加圍手術期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術期的并發癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
參考文獻
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
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