結核性腦膜炎的診斷要點
2018-12-24 12:00
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來源：愛愛醫
作者：龍振晝
責任編輯：點滴管
[導讀] 結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開始時所處的疾病分期。
中樞神經系統結核病最常見的類型是結核性腦膜炎，除此之外，還有顱內結核瘤和椎管內結核性蛛網膜炎兩種臨床類型。結核性腦膜炎多見于結核發病率較高的地區，這些地區的兒童及青年人結核分枝桿菌感染后，常未得到有效控制，導致播散性結核的發病率較高。
早期識別、診斷結核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因為結核性腦膜炎的臨床結局很大程度上取決于啟動抗結核治療時所處的疾病分期。臨床上，對于出現急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據顯示別處有結核病，或者并沒有其他中樞神經系統感染的診斷依據時，可立即開始經驗性抗結核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養是最佳的診斷手段，核酸擴增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對診斷可能也有幫助.
一、結核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據結核性腦膜炎患者的臨床表現，可大致分為三期：前驅期、腦膜炎期和麻痹期。前驅期，一般持續2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變為主要特征；腦膜炎期，主要表現為顯著的神經系統疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識模糊及病理征；麻痹期，隨著病情的進展，患者逐漸出現昏睡、昏迷、癲癇發作、輕偏癱，未治療的患者，大多數在這個階段死亡。
不過，根據患者的精神狀態和神經系統定位體征，還可對疾病進行更精細的分期，這對臨床醫生來說，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無神經系統的定位體征和腦積水的證據；Ⅱ期，患者表現為嗜睡、識模糊，可能伴有輕微的神經系統定位體征，如腦神經麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發作、腦神經麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線索
大約1/3的結核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發現脈絡膜結核結節。中樞神經系統以外的活動性結核病，有時候能夠給診斷帶來突破口，比如胸片的異常、PPD試驗陽性、γ干擾素釋放試驗陽性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等。抗結核治療后的一些反常反應，如出現發熱加重和精神狀態的改變，也經常在結核性膜炎患者的治療中出現。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對于早期診斷結核性腦膜炎至關重要，CSF的常規和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個核細胞增多等。大多數結核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細胞計數通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無法據此與其他細菌性顱內感染鑒別，有一項相關的研究認為，ADA大于10U/L，對結核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養
疑似結核性腦膜炎患得，對CSF樣本要進行反復檢查和培養。一般來說，應至少連續三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養是確診結核性腦膜炎的手段。培養的CSF標本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發現，所以，有這些現象的標本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學檢查，能明確有沒有基底珠網膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對判斷病情的預后有很大的幫助。
總之，結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開始時所處的疾病分期。
早期識別、診斷結核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因為結核性腦膜炎的臨床結局很大程度上取決于啟動抗結核治療時所處的疾病分期。臨床上，對于出現急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據顯示別處有結核病，或者并沒有其他中樞神經系統感染的診斷依據時，可立即開始經驗性抗結核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養是最佳的診斷手段，核酸擴增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對診斷可能也有幫助.
圖片來源：123RF
一、結核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據結核性腦膜炎患者的臨床表現，可大致分為三期：前驅期、腦膜炎期和麻痹期。前驅期，一般持續2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變為主要特征；腦膜炎期，主要表現為顯著的神經系統疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識模糊及病理征；麻痹期，隨著病情的進展，患者逐漸出現昏睡、昏迷、癲癇發作、輕偏癱，未治療的患者，大多數在這個階段死亡。
不過，根據患者的精神狀態和神經系統定位體征，還可對疾病進行更精細的分期，這對臨床醫生來說，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無神經系統的定位體征和腦積水的證據；Ⅱ期，患者表現為嗜睡、識模糊，可能伴有輕微的神經系統定位體征，如腦神經麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發作、腦神經麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線索
大約1/3的結核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發現脈絡膜結核結節。中樞神經系統以外的活動性結核病，有時候能夠給診斷帶來突破口，比如胸片的異常、PPD試驗陽性、γ干擾素釋放試驗陽性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等。抗結核治療后的一些反常反應，如出現發熱加重和精神狀態的改變，也經常在結核性膜炎患者的治療中出現。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對于早期診斷結核性腦膜炎至關重要，CSF的常規和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個核細胞增多等。大多數結核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細胞計數通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無法據此與其他細菌性顱內感染鑒別，有一項相關的研究認為，ADA大于10U/L，對結核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養
疑似結核性腦膜炎患得，對CSF樣本要進行反復檢查和培養。一般來說，應至少連續三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養是確診結核性腦膜炎的手段。培養的CSF標本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發現，所以，有這些現象的標本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學檢查，能明確有沒有基底珠網膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對判斷病情的預后有很大的幫助。
總之，結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開始時所處的疾病分期。
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