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由于抗生素的廣泛應用，臨床支持療法的進步，使危重病人的生命得以延長，真菌感染在外科感染中曰漸增多。臨床漏診、誤診者多，尤其是深部真菌感染，多數在尸檢時才發現，國內外的實例甚多，值得引起外科醫生重視。

病因和發病機制

真菌廣泛分布于自然界，種類多，但能引起人類致病者只十幾種，在外科感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌這幾種應特加注意。

真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道、腸道及**，是較典型的條件致病菌。致傷的因素或條件可歸納為下面幾點：

①抗生素大量、持續應用下導致的微生態失衡（菌群失調）；

②基礎疾病重，加上免疫抑制藥、激素的應用；

③長期留置靜脈導管，特別是應用靜脈高價營養者。

危重的外科病人常具備上述的幾種條件，如不加警惕，發生率高，病死率也高。真菌的致病主要不在于其毒力，往往由于其菌量。抗生素特別是廣譜抗生素應用后，人體常駐菌群的變化是很明顯的，已有許多實驗研究證明，特別是腸道菌群的變化，其中對一般抗生素均不敏感的念珠菌，過度增長的現象尤為突出，加上外科病人的休克、手術、細菌性感染等應激性損害，腸黏膜屏障的損害比較常見，念珠菌經腸道侵人，并播散全身的概率很髙。

第三軍醫大學燒傷研究所對大鼠，以熒光素標記腸道白色念珠菌進行體內示蹤，一再證明白色念珠菌可經腸黏膜、腸淋巴結，播散至肝、脾、肺、腎，并從尿液中檢出。

美國學者創用磺胺嘧啶銀外用于深度燒傷創面，顯然減少了細菌的侵人性感染（創面膿毒癥），但近年來已發現，創面曲霉菌、毛霉菌的感染呈10倍增加。這類真菌本來廣泛分布于空氣中，但在創面細菌被控制，真菌可在無抗衡的情況下過度生長，加以該菌對壞死組織有特殊嗜好，并有嗜血管性，很易侵蝕血管，導致急劇的進行性壞死，成為燒傷臨床“談虎色變”的病原菌。從而可看到許多外科疾患不能過分依賴抗生素控制感染，抗生素只可短期應用，盡快進行外科手術清除壞死組織、引流與解除梗阻。真菌感染經常以二重感染的形式出現，除非不慎靜脈輸入真菌污染的液體，多數發生在病程較長的病人。廣泛播散的真菌性感染，在尸檢中可出現腦、肺、心、腎等多處的壞死灶。

臨床表現

深部念珠菌病多繼發于細菌感染之后，或者與細菌感染混合存在，所以臨床表現有不易區別之處，也是漏診、誤診的電要原因。但在念珠菌為主的感染病人，仍有一些特點：總的病情發展不如細菌性感染之急劇，病程比較遷延，神志時清時不淸；對抗生素治療反應不佳；口腔、咽部、**出現“鵝口瘡”、**炎或潰瘍，口腔潰瘍時進食易嗆或吞咽困難；體溫偏高，心律、呼吸增快者多；腸道菌群失調時，可能出現腹瀉，有潰瘍者還可能有黑糞。創面曲霉菌、毛霉菌感染者，先出現镩斑，繼而出現凹陷性壞死，并迅速向深部發展。

診斷

深部念珠菌病的診斷，致病因素是一重要依據。血培養很難捕捉到該菌。第三軍醫大學燒傷研究所初遇一例全身播散性念珠菌感染的燒傷病人，尸檢時發現腦、肺、肝、腎遍布念珠菌壞死灶，但生前每天進行血培養達28次，未有一次陽性。較有意義的檢測，是尿液離心后顯微鏡下出現數量多的酵母樣菌。曾對160只大鼠制備燒傷腸源性白色念珠菌感染的模型，對比了血培養和尿液直接鏡檢的結果，標記菌的檢出率，血培養只8%，尿直接鏡檢的檢出率為40%。尿液鏡檢出現較多的酵母樣菌時，勿認為只是污染而輕易放過，往往是深部感染的警示。對局部曲每菌、毛霉菌感染的診斷，一般細菌培養基并不適合真菌生長，特別是在混合有細菌感染時，培養平皿上總是遍布細菌而掩蓋真菌。鑒于此類真菌有嗜組織的特點，曾將38份疑有曲霉菌感染的組織，剪下絲狀的組織條，接種于特殊培養基（沙保培養基），滴人微量抑制細菌的丁米卡星（KKVg/ml)，并與普通培養蕋孵育對照，結果：普通培養基的檢出率只8%，而組織條真菌培養法的檢出率為61%。美國丹佛大學也有類似報道。組織活檢更可確診，但要采用特殊染色，如革蘭染色或過碘酸希夫（PAS)染色，否則組織內的菌絲、芽孢易被漏診。

治療

真菌感染的治療要根據病因。如因抗生素應用引起的菌群失調（或稱菌交替癥），首要的是停用或調整抗生素；如因靜脈導管引起的，拔除導管是第一措施。至于抗真菌藥，口服的制霉菌素只能抑制胃腸道的真菌，不能吸收，對深部真菌無效。對深部真菌證明有效者是兩性霉素可靜脈滴注，但腎、肝毒性大，反應也較重，如寒戰、高熱等。需小劑量試用，逐步增加至50mg/d，稀釋于500ml的5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液內，避光情況下，緩慢滴注一般為5小時，可避免強烈反應。氟胞嘧啶曾因毒性低，且可口服而被介紹應用，但療效顯然不如前者。一度曾介紹克霉唑，可口服，部分吸收，但療效不顯，只能局部外用。近年來問世的氟康唑，是新的三唑類抗真菌藥，從藥動學看，有其優點，因蛋白結合率低，穿透組織力強（可通過血-腦屏障），在體內不代謝，能以原型從尿中排出，對深部念珠菌、隱球菌感染有效，毒性較兩性霉素B輕，被稱為第三代的抗真菌藥。但所謂毒性輕，是相對而言，仍應注意肝、腎功能的檢查，靜脈滴注時仍應稀釋至500ml，緩慢滴人。用量首劑400mg，隨后每天200？400mg，根據臨床反應，逐步減量至停藥。創面曲霉菌、毛霉菌感染，一旦侵入組織，易侵犯血管，進行性組織壞死發展急劇，在外科是個急癥，需緊急廣泛清創，如壞死范圍廣泛，要考慮截肢以挽救生命，同時全身應用兩性霉索B。

預防

基礎疾病重、免疫功能低下者，應特別重視抗生素的合理應用。應用抗生素超過1周者，應主動給予預防性抗真菌藥或口服生態制劑，靜脈留置導管者，除注意局部消毒、防污染外，3-5天應拔管交換部位。