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我們基層輸血器打開包裝，將一個插瓶針插入藥液內，另一側管排氣管，而一般的基層用的輸液器沒有額外的側管和主管一體。平時靜脈輸液都是一般的輸液器，而手術病人會用到輸血器，而輸血器的排氣管不可以忽視的。

圖片來源：123rf

患者李某因子宮肌瘤住院，某日需手術，手術進行順利，術后出手術室，剛工作半年的李護士接完手術的患者后，發現該患者液體快滴完了，立即給該患者更換上一瓶液體，卻忘了把輸血器排氣管插上，術后十五分鐘劉護士巡視病房，發現患者李某的液體瓶扁扁的，她馬上就意識到李護士肯定忘記插排氣管，劉護士二話沒說立即拿來一次性注射器**液體瓶塞進行排氣，液體瓶很快恢復正常，劉護士認真的調好滴速，患者和家屬并沒有在意，而注意力全在患者身上了，因此這件事并沒有引起**和疑問。雖然病人和家屬不追究此事，但這件事純屬不良護理事件，必須引起重視，劉護士喊來李護士，告訴以后一定細心，還需要多學習，善于觀察才對。

3、護士的安全意識薄弱，責任心不強，

1、護士長召開全科護士會議，強調各項護理操作的注意事項，并要求每個低年資護士了解安全輸液原則以及輸液器輸血器的用途。

2、嚴格加強所有護士專科知識的培訓，尤其低年資護士。

5、該科室護士長還通過每天晨會提問來復習鞏固應急知識，從而達到熟練掌握應急知識。還組織低年資護士跟高年資護士進行床邊護理查房，相互提出啟發性問題，使每個護士掌握護理培養了護士的全面綜合觀察能力。