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護士的工作都是瑣碎平淡的事，好多操作和醫囑似乎常規，有跡可循，其實不然，如果每個患者的醫囑都有跡可循，皆使慣性思維形成，也就是說長期的接觸一件同樣的事，而每次采用同一種或類似的方法就能解決。處理醫囑對待患者的病情一旦有了慣性思維，卻是可怕的事，如若不慎，會危機四伏。

一位孕婦30歲因“足月妊娠“”收住院，門診醫生結合輔助檢查B超以及胎心監護的結果，該孕婦不適合試產，定于14:00在硬膜外麻醉下行，“新式剖宮產術”，術前準備完善后入手術室，手術進行于15:05產婦被送回病室，安置床單元，術后醫囑給予抗炎補液靜脈輸液治療，住院第4天，產婦家屬上午十點給醫生說產婦因進飲食太少，口干不適，醫生檢查后醫囑給予靜脈給予5%GNS500ml,5%GS500ml，李護士將該產婦的液體拿來后擺在操作臺上，還未貼10床的輸液標簽，而另一床患者床床頭呼叫器呼叫護士，李護士立即去病房處理該床患者，正在這時產婦家屬來喊護士拔針，治療的張護士剛參加工作一年余，聽到家屬喊拔針，看到治療臺上沒有產婦的液體，常規液體已經輸完，產婦口干不適的情況張護士也不知道，以為常規液體輸完，理所應當拔針了。李護士處理完病人后，回治療室在寫產婦的補液的標簽，張護士才發現不改為產婦拔針，當時以為產婦術后常規都是輸那幾瓶液體，也沒有專門查看醫囑，不知道醫囑補液的事，想當然的就拔針了。此事出現后，張護士趕緊找護士長商議此事，護士長立即帶張護士去病室向產婦解釋并道歉承認錯誤，產婦和家屬特別生氣，本來就怕針，卻又白白再挨一針。張護士態度特別誠懇，認真承認自己的錯誤，得到了產婦和家屬的諒解，產婦和家屬沒有再繼續追究。

4、低年資張護士安全意識薄弱。

5、嚴格加強低年資護士專科知識的培訓。