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    百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒

    講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林

    醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。

    但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？

    在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。

    “普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度。”

    既然如此，為何有醫院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫院試圖以調高專家號，來避免醫療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

    楊建林主任告訴記者，醫護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受。”

    某三甲醫院一位不愿透露姓名的心血管科醫生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫生診療費和手術費加起來不到2000元。基本上，整個醫療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫療人力成本僅占不到整個醫療費用的4%。

    “但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術，成本構成也不一樣。”這位心血管醫生說。

    在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫院已經買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是價格的翻番。

    他認為，醫院在對藥商進行招標的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫生參與招標。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經濟又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”

    在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫患間的認識與溝通。

    “在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”

    “按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎

    講述者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科主任醫師 李春林

    去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫療”的醫保支付方式，被衛計委部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

    “套餐”怎么吃？

    通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫院“埋單”。

    “以前按項目收費，醫生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現在試點按單病種限價收費，在我們醫院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫生所在的友誼醫院，正是試點醫院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現在的醫療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”

    比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫生所在的醫院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。

    “像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔。”他的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結果用了兩個注射器；再加上很多并發癥是難以預測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應千差萬別的病人和千變萬化的突發情況嗎？”

    此外，李春林認為，限價也不利于先進醫療技術的使用。“合理的醫療流程和機制，要用技術來承擔，但設置上限后，費用不足以使用先進技術，這時醫生就會采取保守治療方案，對患者不利。”

    他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫生首先要作科學判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫保只撥給醫院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術。在沒搞明白病情的前提下手術，是非常嚴重的問題。”

    李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務、營養、環境等條件是保證不了的。”

    權衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫保。”

    “三甲”醫院該用來治療，基層醫院該用來養病

    講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅（化名）

    “病人一有病，排隊掛號、候診、取藥都排大長隊，動輒就用一天工夫。等待的結果是，只見了醫生5分鐘，感覺自己沒受到重視，怨聲載道，這樣的情況實在太多了。”北京積水潭骨科醫生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。

    在他看來，“看病難”的直接原因是大多數患者生了病，習慣于盲目找大醫院。“但事實上，有些病癥不一定要看專家號，有的在縣級醫院——甚至社區醫院，完全可以解決。”

    醫改專家早已提出，“看病難”現象說到底，是醫療資源配置不合理造成的。大醫院有好醫生、好設備，這在根本上決定了患者“寧愿協和蹲一天，不愿回縣醫院”。相應地，大醫院的醫療資源被浪費，小醫院的醫療資源卻沒用上。

    但在李毅看來，原則上，“三甲”醫院應該只負責治療，不負責養病，養病更多應該是縣級醫院、社區醫院的事。

    “一所醫院的醫療器械數量和專家人數是有限的，大家都等著專家看病，實質上是患者與患者間在爭搶醫療資源，在搶醫生。小病占去了專家的一大部分時間，他能留給真正需要的患者的時間，就被大大壓縮了。”

    李毅醫生告訴中國青年報記者，醫生們常說“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當前一些基層醫院醫生身上的“薄弱環節”。“誤診后果很嚴重，對于疾病的敏感性，基層醫生是不夠的，而且在診斷無把握的情況下，盲目治療也是問題所在。”

    但在基層醫院養病，對患者卻是個不錯的選擇。

    “基層醫院和大醫院相比，床位費便宜，一些藥品價格也低。”他說。衛計委公布的《2011年我國衛生事業發展統計公報》顯示，基層醫院的門診病人次均醫藥費用是81.5元，住院病人人均醫藥費用是2315.1元，住院病人日均醫藥費用是228.1元；二級醫院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫院則是231.8元、10935.9元、912.0元。

    此外，基層醫院也可以發揮中醫藥方面的優勢，副作用小、降成本效果好。在基本社區醫療服務中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復問題，往往“物美價廉”。

    我國醫改“十二五”規劃中提出，爭取到2015年，實現“大病不出縣”。

    怎么做到這一點？

    李毅醫生認為，這必須提高基層醫護人員的專業水平。“只有專業水平能滿足病人的需要時，才會有更多患者到社區醫院、縣級醫院就診。其次，**要加大投入力度，提高基層醫生的待遇。待遇是引進入才的重要保障，人才是提高醫療水平的重要前提。”

    而基層醫院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫生”的待遇。李毅舉例說：“我所在的醫院，屬于北京市很不錯的醫院，我的收入也就是4000元左右，經濟壓力已經很大了。說到基層醫院的醫生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問題。

    ”在這樣的條件下，是不可能要求醫護人員提高從業素養、護衛職業精神的。“他說。

    醫患關系差，可能引導醫生治病盯住”短平快“

    講述者：北京大學人民醫院胸外科副主任醫生 劉彥國

    ”醫患關系緊張，最終受傷的是病人。因為它可能引導一些醫生有意無意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時，可能會讓治病成了‘但求無過’的表面工程、短期工程。“劉彥國醫生這樣概括他眼中醫患對立的”毒果“。

    劉彥國醫生告訴記者，醫患關系不好，首先會引導一些醫生”挑病人“。”當手里同時有幾十個病人的住院條時，那些危重的、年紀大的、身體不好的、并發癥多的、手術難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。“

    他表示，在一些專科醫院，這種現象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡單的病人。”所謂‘簡單’，就是手術好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫生也沒有被罵、被打的危險。醫患雙方‘皆大歡喜’，問題是被‘挑出去’的病人怎么辦？“

    讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫生眼中的第二個”毒果“。因為”醫生常常會把醫療的風險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常“。

    他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時，如果嚴格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴重毒副作用的風險系數。”這時，醫生會怎么選？如果醫患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫生會以‘不出事’為首要原則，把劑量適當降下來些。“在劉彥國醫生看來，醫療的首要目的應該是療效，”為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說。“

    保守不止體現在用藥上，劉彥國認為，它甚至讓醫生對病人說話，都越來越像”外交辭令“。

    ”比如放在10年前，當你肺里有個小結節時，如果有90%的把握是良性的，醫生會告訴你‘沒事，記得3個月后再做個CT，觀察一下就行’。這對病人是極大的寬慰。“但在醫患關系緊張時，越來越多的醫生不再用這種”擔風險“的說法了，他們會考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說給你聽，以免被”算后賬“。

    ”當你檢查了一大通，醫生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時，病人會怎么想？其實，醫生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買安心’。“

    然而，劉彥國醫生眼中最大的醫患對立”毒果“，恐怕是治病在一些醫生那里，正在變成面子工程、短期工程。

    ”拿我們常做的肺癌手術舉例吧。醫生在給一個腫瘤病人做手術時，如果腫瘤與周圍結構‘粘’得比較緊，一個職業精神比較強的醫生，會非常仔細地剝離腫瘤，一定要把它切除趕緊。但代價是手術時間長、創傷面大，而且會增加術中大出血和術后遲發出血的風險。這時，如果病人家屬不好說話，對這些副作用和風險性全然不理解、不接受，有的醫生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來，手術時間短，病人創傷面小，術后恢復還快，病人和家屬都能高高興興地回家。“但是，后者可能過3個月腫瘤就復發了，而前者，也許3年都不會復發。

    ”3個月還是3年，對病人性命攸關。當治療被迫成為面子工程、短期工程時，誰之過？誰受害？“劉彥國憂心忡忡地反問。