【病例討論】間斷嘔吐，頭痛，夜間胡言亂語
患兒，陳某，女，6歲。
主訴：間斷嘔吐23天，頭痛1周，夜間胡言亂語4天。
病史：患者系入院前近1月出現反復嘔吐，并伴有腹痛，以臍周為著，嘔吐后有緩解。曾在目三甲醫院就診，行消化道鋇透考慮為“胃炎”，并行乙肝系列檢查為陰性，查肝功示轉氨酶高，谷丙為128U/L，遂給予保肝藥物口服。入院前1周，患兒出現頭痛，以前額為著，當地醫院給予抗感染、支持治療，癥狀好轉。但入院前4天，患兒出現夜間胡言亂語，再次就診于該三甲醫院，行腦電圖檢查示清醒期異常腦電圖，磁共振示右額葉皮層下斑點狀異常信號。遂考慮為腹型癲癇，病毒性腦炎，給予門診輸液，神志轉清，但腹痛嘔吐仍存在，后轉至我院，以“病毒性腦炎”之擬診收住。患兒足月順產，有一姐體健，家族無特殊遺傳病史。
入院查體：生命征平穩，發育正常，營養狀態差。神志清楚。鞏膜無黃染，心肺查體無異常，腹部查體，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，脾肋下未及，腹部有壓痛，患兒拒按。神經系統顱神經查體無異常，頸軟無抵抗，四肢肌張力不高，病理反射未引出。
輔助檢查：行腹部超聲檢查示肝臟稍大，各膽道通暢，脾臟胰腺無異常。血常規示血小板高于正常為547*109/L，余指標正常，血沉25MM/H，生化示膽紅素輕度增高，GPT:379U/L，GOT:101u/l，CH-MB:35U/L，血氨：411UMOL/L，凝血指標延長，PTA:48.2%，銅藍蛋白低于正常。
初步診斷：肝性腦病，肝損害。
診療經過：入院后給予脫水降顱壓保肝等綜合處理，患者病情仍呈漸進加重，出現煩躁、胡言亂語等癥，繼之出現昏迷、呼吸節律異常，遂轉入我重癥醫學科。轉入后給予加強脫水降顱壓，預防感染、保肝、食醋灌腸、管喂乳果糖等綜合處理，第二日清晨患兒神志轉清，呼吸節律正常，但至下午患兒再次出現意識障礙，呈中至深昏迷狀態，并出現抽泣樣呼吸，遂在原治療基礎上加大脫水量，并加用降血氨藥物。經上述綜合治療，患者轉入后第7天，神志完全轉清，但仍有間斷嘔吐、腹痛，但未再訴有頭痛。復查生化指標轉氨酶較入院時增高，GPT:235U/L，GOT:999U/L，膽紅素大致正常。血氨為444U/L，但患兒神志完全清楚，可正常進食，可行走。腹部B超示肝臟輕度增大，肝光點稍粗，膽囊胰腺脾臟無異常，未探及腹腔積液。腦脊液檢查因家屬有顧慮，故未作。
討論：感覺這個病例較為特別，沒見過血氨如此之高，但患者神志還清楚，請大家就診斷和治療予以指點。
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