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    一、處方①

    患者男，42歲，農民，高血壓10余年，最高220/120mmHg，未規律用藥，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。就診查體：血壓180/112mmHg。心電圖提示心肌肥厚，但2年內無明顯動態性改變。

    診斷：高血壓3級高危。

    處方：卡托普利（國產）25mgTid；雙氫克尿噻25mgQd，1周后改為12.5mgQd；硝苯地平緩釋片（國產）10mgBid；1周后加用阿司匹林100mgQd。1周時復測血壓110/70mmHg，病人有時從平臥突然站立感覺頭昏不適，將硝苯地平改為5mgBid，幾天后頭昏癥狀消失，血壓132/84mmHg。待2周后又將硝苯地平恢復為10mgBid，余藥同前，患者無不適，血壓114/70mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25mgBid，余藥同前。每天治療費用1元左右，2年來血壓一直維持于100～110/60～70mmHg之間，無任何不適。

    分析：

    （1）因患者3級高危高血壓，降壓目標應該＜120/80mmHg。

    （2）開始用藥時，曾因不適應出現頭昏，待治療一段后大多數病人會逐漸適應，可隨時調整用藥。

    （3）目前，ACEI類藥物的強適應癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。

    （4）因患者血壓太高且病程較長，故還需再加硝苯地平緩釋片，以盡快達標。

    二、處方②

    患者男性，51歲，外企職員。發現高血壓5年，最高血壓180/120mmHg，就診時正在服用復方降壓片2片，一天三次；血壓忽高忽低，心臟超聲示左心室肥厚：IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常規蛋白（＋），吸煙20年，20支/日。

    診斷：高血壓3級、極高危。

    處方：每日阿司匹林100mg，纈沙坦80mg，氫**12.5mg各一次，硝苯地平緩釋片10mg一天兩次。2周后血壓平穩，隨訪一年至今平穩。同時配合生活方式改善，較以前明顯變好。

    分析：

    （1）此為高危病人，故針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物、療效可維持24小時，又可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減少蛋白尿，還不影響或可改善性功能、糖代謝等。

    （2）加用小劑量氫**以協同纈沙坦的降壓作用。

    （3）合用硝苯地平緩釋片，三聯用藥。

    （4）合用阿司匹林以協同預防心腦血管病。

    （5）同時還應使血脂、血糖、體重、血凝狀態等指標也達到理想水平。

    三、處方③

    患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高血壓220/100mmHg，合并冠心病穩定性心絞痛。冠脈造影示，近中段LAD70％階段性狹窄，LCX遠端50％狹窄，就診時血壓170/96mmHg，心律84次/分，血脂LDL－C3.4mmol/L。

    診斷：冠心病心絞痛（勞力＋自發型），高血壓3級，極高危，血脂異常。

    處方：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次，氨氯地平5mg一天1次，美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次。兩周后血壓心律平穩，但出現干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高，故以氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時配合生活方式改善。隨訪1年病情至今平穩，血壓、尿酸及血脂均達標。