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【DOC】各科病例書寫范文 - 醫學資源下載
資源作者：lanlv110
資源分類：醫院管理 - 規章制度
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-09-03 22:51:04

各科病歷書寫范文 瘋狂的人 ----病案書寫 病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。 ----第一節 病案書寫的一般要求及注意點 1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。 　　2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

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