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對于呼吸衰竭尤其是施行人工通氣的病人,營養持的目的在于:改善或增強呼吸肌肌力與功能,提高呼吸肌質量與耐受力提高機體抗感染能力。
實施營養支持應注意如下幾個問題:
(1)恰當估計能量需要,避免過渡營養。合理供給能量是進行有效的營養支持的關鍵。接受人工通氣的病人比自主呼吸病人能量消耗量明顯增高。通常根據HB公式計算出BEE再乘以應激系數來估算病人的能量消耗。個體差異與病情不同等因素影響判斷的準確性,往往估計過高。間接測熱法可達到個體化并能連續反應病人在24小時內的代謝狀態(REE或MEE)。特別是在危重病人,測得的REE往往不像以往由公式估算出的那么高這可能與活動減少、止痛、鎮靜藥物應用等因素有關。目前已有些呼吸機配有測定能量消耗的裝置,這在合并呼吸衰竭的危重病的營養支持中有著重要的作用。
間接測能儀是通過測定病人單位時間內氧的利用量(vO2)和CO2產生量(VCO2),以Weir方程求出EE。Weir公式:EE=1440×[(3941xVO2)+(1.11xVco2)]1440=分鐘/24小時然而,呼吸衰竭病人,尤其是給予人工通氣病人實現能量消耗的準確判斷是較困難的,因其受很多因素影響。如病人的應激狀態:發熱、活動、躁動、與呼吸機抵抗、鎮靜等;食物攝入后產熱現象,即指食物攝入的種類及其在呼吸、消化、儲存過程中消耗的能量;呼吸支持的模式、FiO2、呼吸機管路的順應性與水蒸氣壓力、定標誤差等的影響。故有待于深入研究及總結經驗,如在不能做到間接能量測定時,可從低水平能量供給開始,逐漸增加,通過氮平衡等監測來評價其是否合理。避免過渡營養。
(2)在TPN支持中,合理安排非蛋白質熱量(NPC)中葡萄糖與脂肪的比例,過量的糖的攝入可增加CO2的生成量,增加呼吸功。因此當葡萄糖輸入量超過機體需要時,部分經糖原異生作用生成脂肪,同時產生大量CO2。糖代謝的呼吸商(RQ為1,脂肪代謝的RQ為0.7,蛋白質代謝RQ為0.8。故當RQ大于1則表示能量供給過高特別是碳水化合物攝入過多并有脂肪合成,可通過測定RQ來協助判斷營養支持的效果。糖補充過多對呼吸系統的另一影響是減少肺泡表面活性物質的合成。表面活性物是由肺泡Ⅱ型上皮細胞產生的一種脂蛋白,以助于正常肺泡的開放。此外,過多的葡萄糖輸入,在胰島素作用下,其與磷酸結合進入骨骼肌與肝臟,易使低磷血癥加重進而影響呼吸衰竭的發展。所以,呼吸功能不全,特別是準備脫機的病人應控制葡萄糖的輸注量。以脂肪替代部分非蛋白質熱量有助于降低糖的供給。由于脂肪單位體積提供熱量高,故對于**S及人工通氣的病人,有助于減少液體補充量。脂肪提供量可占非蛋白質熱量的20%~30%,一般認為小于40%是安全的。總之,合理安排葡萄糖與脂肪的補充量,降低高碳酸血癥的發生及使RQ達到最適狀態。
(3)呼吸衰竭病人的蛋白質攝入量存在爭議。有研究表明，過大量提供蛋白質可使呼吸驅動作用增強,分鐘通氣量增大,從而增加呼吸負荷,對于呼吸衰竭病人產生不利影響。亦有相反的報道。臨床上一方面可從低量開始,同時根據氮平衡的測定來指導其合理補充。
(4)注意磷、鎂、鈣、鉀的補充,防止酸中毒。特別是患病之前即存在有營養不良的病人,如COPD,營養支持后很快會出現或加重血磷的降低,臨床上有時給人工通氣病人抗酸劑以防止應激性潰瘍,有些口服抗酸劑含有鋁和鎂,可與消化道內的磷結合而導致磷丟失。鎂最好經靜脈補充,因口服硫酸鎂多為高滲可引起腹瀉。
(5)避免液體輸入過多。在能量需要量較大時,可選用高密度熱量的營養素(如20%~30%脂肪乳劑)。