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    “不服管教的孩子”

     滋養細胞腫瘤（GTN）是一系列發生于生育年齡婦女、主要與妊娠相關的惡性腫瘤，因來源于胚胎的滋養細胞而得名。其中以絨癌的惡性程度最高，在有效化療藥物問世前，死亡率曾高達90％。上世紀50年代以來，協和醫院宋鴻釗院士及同仁致力于絨癌研究，經過幾十年努力，創造了大劑量化學藥物治療惡性滋養細胞腫瘤的方法，治愈率升至90%。

     盡管如此，仍有部分患者因耐藥難以取得滿意療效。其原因主要有三類：一類是醫生用藥不規范，頻繁更改化療方案；一類是患者病情危重，已出現全身多處轉移；還有一類是患者自身體質造成。據國外文獻報道，耐藥性滋養細胞腫瘤的治愈率僅為50%，已成為絨癌患者死亡的主要原因。

　 實施新的聯合化療方案

     北京協和醫院作為世界三大滋養細胞腫瘤診治中心之一（另外兩個分別在美國和英國），通過10多年的潛心研究以及近5年的臨床實踐，對耐藥性滋養細胞腫瘤提出了有效的治療措施——規范的聯合化療及適時手術治療。

     協和婦科根據不同耐藥患者的臨床特點和既往治療經驗，設計并推行大劑量多種藥物聯合的化療方案。該方案以氟尿核苷（FUDR）為主，聯合更生霉素、足葉乙苷和長春新堿（FAEV方案），對91例耐藥和復發性病例進行治療，結果74.9%的患者無瘤存活，提高治愈率近25%，相關文章已發表在國外權威雜志上。

　適時手術可有效改善療效

     國際上通行的滋養細胞腫瘤治療以單純化療為主，對耐藥患者尚缺乏手術適應癥與手術時機選擇的規范。而我們提出的手術聯合化療的綜合治療策略，則得到了國際認可。經研究發現，手術時機的選擇關鍵在于腫瘤標記物血β-hC***平。在血β-hCG高的時候，滋養細胞腫瘤處于活躍期，術后往往引起腫瘤進一步擴散。因此，手術時機必須選取在血β-hCG值接近正?；蜉^低水平時。前期可用化療藥把活躍的“搗亂分子”束縛在病灶內，不讓它有機會外出興風作浪，再通過手術一次性拿掉。這樣可徹底清除腫瘤，減少復發。

     我們還提出耐藥后的手術適應癥規范。耐藥后的子宮手術，子宮內仍存在1~2個病灶，并要求保留生育功能者，可行子宮病灶切除術；子宮內有多個病灶或病灶不局限，無生育要求者，應行全子宮切除術。耐藥后的肺部手術，肺部存在孤立的病灶者，可聯合行肺葉切除術或肺葉楔形切除術。

     通過術后反饋，總結出影響手術效果有5大不利因素：頻繁更改化療方案(術前方案數≥4)，非葡萄胎妊娠（流產和足月產），絨癌Ⅵ期（生殖道和肺外轉移），治療期間血β-HCG從未正常，術前血β-HCG>10U/L等。通過對61名耐藥患者進行聯合手術治療，77%的患者獲得完全緩解，相關文章在國際婦科腫瘤權威雜志上發表。

北京協和醫院 陳明雁 向 陽