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病例資料

患者，女性，63歲，因“排尿不適1月余”入院。患者自訴于1月余前無明顯誘因出現排尿不適，表現為尿頻、尿急、尿痛，間斷肉眼血尿，伴腰痛、腰部酸脹感，無惡心、嘔吐。就診于當地醫(yī)院，行泌尿系彩超示膀胱壁厚，雙側輸尿管擴張病雙腎輕度積水，給予抗炎、止痛對癥處理，癥狀稍改善。現為求進一步治療至我院就診。門診以“膀胱占位，膀胱炎，雙側輸尿管梗阻并雙腎積水”收治入院。既往乙肝病毒攜帶狀態(tài)60余年，肺結節(jié)病史1年。無高血壓、糖尿病等慢性病病史，無藥物過敏史，月經規(guī)律，已停經；無外傷、手術史。

入院后查體：雙腎區(qū)叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無隆起、壓痛，尿道口開口正常。

輔助檢查：完善泌尿系CTU示膀胱后壁不均勻增厚，增強掃描呈不均勻明顯強化，累及雙側輸尿管下段及壁內段，以上輸尿管及腎盂、腎盞擴張、積水。腎實質內未見明顯異常強化影。考慮腫瘤可能性大，建議行膀胱鏡檢查。（如下圖1-4）

（圖1-4示膀胱占位并雙側輸尿管梗阻擴張、腎積水）

根據癥狀、體征及輔助檢查，診斷為膀胱占位，雙側輸尿管梗阻并雙腎積水，慢性膀胱炎。老年女性，膀胱后壁粘膜異常，累及三角區(qū)雙側輸尿管開口導致上尿路梗阻、腎積水，為進一步明確病情、解除梗阻保護腎功能，行膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡檢查進一步明確。于入院后第3天上午在手術室全麻下行經尿道雙側輸尿管鏡檢+雙側輸尿管支架置入+膀胱病損電切術。術中先進輸尿管鏡見膀胱后壁多發(fā)隆起樣腫物，雙側輸尿管口顯示欠佳。分別進境至雙側輸尿管，觀察見輸尿管末端受累并狹窄，在斑馬導絲引導下越過狹窄段至以上輸尿管通暢，在斑馬導絲引導下留置雙J管。退鏡后更換電切鏡，觀察尿道未見異常，至膀胱內觀察，膀胱兩側壁及后壁大片隆起樣腫物，周邊血管密度高，將腫物依次、分層電切送病理，留置三腔F18導尿管持續(xù)膀胱沖洗，手術順利，患者安返病房。將切除的膀胱各壁腫物送常規(guī)病理。術后第3天病理示（膀胱腫物）粘膜組織呈中度慢性炎，間質伴大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，間質血管擴張充血伴嗜酸性膿腫，考慮嗜酸細胞性膀胱炎。將病理結果告知患者及家屬。患者術后恢復情況可，病情好轉，術后第6天拔除尿管后無不適出院。囑3月后返院復查膀胱鏡、泌尿系CT及更換輸尿管支架管。

分析討論 

① 概述：嗜酸細胞性膀胱炎是一種臨床罕見的膀胱慢性炎癥病變，發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡段。發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為與變態(tài)反應有關。具體機制學說為在變態(tài)反應原的刺激下，在膀胱內形成免疫復合物，導致嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等聚集，浸潤，破壞膀胱組織繼而引起溶酶體釋放，導致膀胱炎癥進一步加重。臨床表現無特異性，可為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有或無肉眼血尿，部分患者出現下腹痛，排尿困難，累及上尿路可出現腰痛癥狀。診斷主要依靠血尿常規(guī)，特征性的影像學表現及膀胱鏡檢查，確診依靠膀胱鏡檢取活檢術。

② 診斷依據，與哪些疾病相鑒別

對于嗜酸細胞性膀胱炎來說，診斷依據臨床表現、體格檢查、影像學檢查、膀胱鏡檢查，確診主要依靠膀胱鏡檢取活檢。影像學檢查首選泌尿系CTU，可明確膀胱內腫物范圍，與雙側輸尿管口關系，上尿路梗阻情況，腎積水嚴重程度。鑒別診斷同樣至關重要。可與如下疾病相鑒別。

1. 急性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可出現肉眼血尿。發(fā)病急，尿中可見明顯白細胞增多，尿路刺激癥狀重，無過敏史或哮喘史，血常規(guī)檢查無嗜酸性粒細胞增多，經積極抗炎治療，癥狀緩解明顯。

2. 間質性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，但主要以恥骨上膀胱區(qū)疼痛，排尿后癥狀減輕、夜尿次數增多為主，可有肉眼血尿。膀胱鏡下水擴張后可見粘膜廣泛出血點，Hunner潰瘍，活檢可明確診斷。

3. 腺性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿常規(guī)中可無白細胞增多，外周血中無嗜酸性粒細胞增多，膀胱鏡下可見乳頭狀而非寬基地狀腫物，病理活檢可進一步明確。③ 治療方案的思考

由于嗜酸性膀胱炎臨床少見，發(fā)病機制不明確，目前尚無統(tǒng)一、明確的治療方案。如前所述，考慮主要與變態(tài)反應有關。故首先應尋找并去除過敏原，可以給予皮質激素、抗組胺藥物，合并泌尿系感染，常聯(lián)合抗炎藥物。其中環(huán)孢素治療該病可減少患者口服類固醇類藥物的劑量，明顯的改善了患者癥狀，無其他副作用。若上述治療方案癥狀未緩解、病情仍持續(xù)進展，繼發(fā)上尿路梗阻出現腎積水、腎功能損害或尿路刺激癥狀明顯加重，并發(fā)嚴重血尿、排尿困難，需要外科手術干預。主要包括經尿道膀胱病損電切術，輸尿管支架置入術，膀胱部分切除術，嚴重者可行膀胱切除尿流改道術。

小結

嗜酸細胞性膀胱炎是一種臨床罕見的膀胱慢性炎癥病變，發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡段。發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為與變態(tài)反應有關。無特征性臨床表現，可為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，間斷肉眼血尿，下腹痛，排尿困難，累及上尿路可出現腰痛癥狀。診斷需要結合血中查嗜酸性粒細胞，尿中有無白細胞、紅細胞。影像學檢查至關重要，該病有特征性的CT表現特點，建議常規(guī)行泌尿系CTU，可明確膀胱內腫物范圍，與雙側輸尿管口關系，上尿路梗阻情況，腎積水嚴重程度。確診 主要依靠膀胱鏡檢查+取活檢術。本病需要與急性膀胱炎、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎相相鑒別。治療方案上，由于該病發(fā)病機制尚不明確，故應尋找并去除過敏原，可以給予皮質激素、抗組胺藥物，合并泌尿系感染，常聯(lián)合抗炎藥物。對于保守治療癥狀未緩解、病情仍持續(xù)進展，繼發(fā)上尿路梗阻出現腎積水、腎功能損害或尿路刺激癥狀明顯加重，并發(fā)嚴重血尿、排尿困難，可采取手術治療，方案可為經尿道膀胱病損電切術，輸尿管支架置入術，膀胱部分切除術，嚴重者可行膀胱切除尿流改道術。需要提高對本病的認識，早期診斷、早期治療，定期復查、隨訪至關重要。