不明原因發熱的疾病類型和診斷要點分享
2019-04-22 11:29
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來源：愛愛醫
作者：代相鵬
責任編輯：點滴管
[導讀] 不明原因的發熱，病程長，病因繁雜，診斷苦難，患者長期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對臨床工作者能力考驗。
在急診門診中，急性發熱患者占據多數。它幾乎可以出現在任何疾病中，或為疾病本身引起，或為疾病伴發癥狀。而其中不明原因發熱( fever of unknown origin，FUO)，一直是醫學界的難題。
患者發熱持續三個星期以上，體溫在38.5℃以上，無相關病史，經一系列檢查仍然不能確診的患者可稱之為不明原因發熱者，其涉及到兒科、婦科、外科、內科、骨科、免疫、內分泌、循環以及呼吸等系統，臨床工作中，其病因復雜，診斷困難，誤診率高，而在臨床發熱原因和發熱時機不明的發熱患者中，感染性疾病最多，本文針對感染性疾病引起不明原因發熱進行簡要闡述。
1.感染性疾病引起發熱
常見的感染性疾病有，普通細菌和病毒感染、肺結核、結核性腦膜炎、結核性腦脊髓膜炎、布氏桿菌感染、結核性胸膜炎、肝結核、傷寒等。其不明原因發熱，主要有發病速度快、高燒不退、寒戰、咳嗽咳痰、頭痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、惡心、胸痛、關節痛、惡心嘔吐、腹瀉及腹痛等臨床癥狀，機體抵抗力下降，極易損害患者的臟器器官。如肺部感染可引起呼吸衰竭的問題。
在臨床診斷中，通過實驗室的檢查，患者病原體呈現陽性，血白細胞數量有增加，通過對局部組織的取樣，經實驗室培養，可發現細菌學的證據，從而發現該病癥。但是，基于感染性疾病的毒血癥，如若進一步發展，則可能演變為敗血癥，嚴重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起發熱
在不明原因發熱表現中，感染性疾病最多，其次是腫瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何區分開來，就需要對這些非感染性發熱有一定的認識，主要有以下幾種情況：
1）惡性腫瘤疾病引起發熱，腫瘤性疾病中，FUO多見于惡性組織細胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴細胞性白血病、原發性肝癌等，淋巴瘤是最為常見的惡性腫瘤引起不明原因發熱的疾病，而臟器腫瘤引發該病癥也較多。
由于惡性腫瘤疾病而引起的不明原因發熱，其特點是消耗性疾病，患者大多為老年人，毒血癥的癥狀表現較輕，可能會有肝脾淋巴結腫大的反應，甚至出現功能障礙，而發熱癥狀在某段時間可不治而愈。對于此類患者，在降溫中，會有大量出汗的明顯表現。
2）自身免疫性疾病引起發熱，免疫性疾病在 FUO 的病因構成中占有重要地位。基于自身免疫性疾病，也稱之為結締組織疾病，其病變涉及的范圍相對廣泛，諸如關節、血管、臟器器官、淋巴結等。疾病包括成人斯蒂爾氏病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、壞死性血管炎、多發性肌炎、混合性結締組織病、類風濕性關節炎等，其中引起發熱者，最常見的是成人斯蒂爾氏病，其次為血管炎、系統性紅斑狼瘡等，人類自身的免疫系統出現異常情況，則會產生免疫性疾病，或者由于身體機能的抵抗力下降，則會導致細菌入侵，引起發熱的問題，毒血癥癥狀的表現一般較輕。
實驗室檢查中，患者的C反應蛋白/白細胞數量增多，且自身抗體檢測可呈陽性。通過特異的臨床表現和檢查，排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病，有時需要重復檢查。
3）其他原因包括血腫、肺栓塞、藥物熱、人工熱、Crohn 病和甲狀腺功能亢進等，越來越多以發熱為表現形式的疾病被人們認識。
3.感染性不明原因發熱的診斷思路
對于感染性疾病的不明原因發熱，在診療過程中，應當更謹慎地分析與整合從病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學資料及侵入性檢查中得到的信息，其診斷主要應該從以下幾方面著手：
1）病史采集和體格檢查，病史采集的要點還應包括起病癥狀、病情演變，尤其要關注新發生或新消失的癥狀和體征，以及一些伴隨癥狀，如發熱伴寒戰的感染性疾病，如大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。在病史采集過程中應注意細節，以保證數據的可靠性。
典型的熱型表現對 FUO 的病因診斷有著明顯的提示意義，如稽留熱常見于大葉性肺炎等; 弛張熱常見于風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等; 間歇熱常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等;波狀熱常見于布魯桿菌病等;熱型作為診斷的線索之一，應引起重視，對于 FUO 患者要盡可能詳細詢問熱型特點，以求全面分析病情。此外，發熱時間與 FUO 的病因診斷之間也存在一定的關聯性，午后發熱提示感染性疾病的可能性較大，感染性心內膜炎患者則表現為發熱時間的絕對不規律，而引起該現象的原因目前尚不明確。
同時應當重視常見病中非常規的臨床表現，這常是疾病診斷的關鍵。還需對病史進行反復采集，詢問患者的家屬及朋友，以便獲取更真實、更完整的病史資料，如有牛羊接觸史時要除外布魯桿菌感染; 有瓣膜性心臟病者要注意感染性心內膜炎; 近期手術史提示可能存在手術部位感染或手術材料導致的感染等。
2）實驗室檢查，檢查關于確診 FUO 所必需的檢查項目尚無統一標準，但臨床實踐證明，對于感染性疾病至少應包含血常規、尿常規、血生化、紅細胞沉降率 ( ESＲ) 和 C 反應蛋白 ( CＲP) 、細菌培養、結核病相關檢查等。
隨著醫學技術的發展，很多更準確檢驗指標被運用，各種指標的合理聯合將會對 FUO 的診斷大有幫助。非特異性炎癥指標如血清降鈣素原 ( PCT) 、內毒素、CＲP、血清鐵蛋白 ( SF) 、乳酸脫氫酶 ( LDH)、結核感染 T 細胞斑點試驗等炎性因子水平在體外檢測方便、快捷，能夠克服血培養檢測結果滯后等缺點。但藥敏試驗以及血培養檢測在臨床診斷細菌性感染疾病中的價值仍是不可替代的。
3）影像學檢查，綜合分析病史、體格檢查及實驗室檢查中的異常發現，可根據擬診疾病，進一步相關影像學檢查，可作為一方面明確感染病灶，一方面可排除感染性疾病的檢查，進一步明確診斷，如胸腹部CT、超聲檢查，能夠發現是否存在的感染部位、相應部位的腫瘤、增生的淋巴結，并可輔助定位以行進一步組織病理學檢查，還有PET/CT 檢查，對惡性腫瘤診斷的靈敏度及準確度較高可加以區別。
4.總結
不明原因的發熱，病程長，病因繁雜，診斷苦難，患者長期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對臨床工作者能力考驗。從文中可以看出，感染性發熱，探究病因的過程，必然需要詳細的病史采集，細致的體格檢查，對實驗室檢查和影像學檢查技術的合理有效整合與運用，通過各種辦法、手段，可盡量明確或盡力縮小可能的診斷范圍，從而能夠采取合理有效的治療措施，從而對患者以***疾病的信心。
參考文獻
1.李彤,王榮英等.不明原因發熱的病因及診斷方法研究進展[J].中國全科醫學.2017,20(32):4081-4085.
2 .姜玉蓮.簡析呼吸內科不明原因發熱的診斷與治療[J]. 臨床醫藥文獻雜志.2018,5(13):46-47.
3. 陳暉,張運波.病因不明發熱患者致熱原因分析[J]. 海南醫學.2017,28(3):492-493.
患者發熱持續三個星期以上，體溫在38.5℃以上，無相關病史，經一系列檢查仍然不能確診的患者可稱之為不明原因發熱者，其涉及到兒科、婦科、外科、內科、骨科、免疫、內分泌、循環以及呼吸等系統，臨床工作中，其病因復雜，診斷困難，誤診率高，而在臨床發熱原因和發熱時機不明的發熱患者中，感染性疾病最多，本文針對感染性疾病引起不明原因發熱進行簡要闡述。
圖片來源：123RF
1.感染性疾病引起發熱
常見的感染性疾病有，普通細菌和病毒感染、肺結核、結核性腦膜炎、結核性腦脊髓膜炎、布氏桿菌感染、結核性胸膜炎、肝結核、傷寒等。其不明原因發熱，主要有發病速度快、高燒不退、寒戰、咳嗽咳痰、頭痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、惡心、胸痛、關節痛、惡心嘔吐、腹瀉及腹痛等臨床癥狀，機體抵抗力下降，極易損害患者的臟器器官。如肺部感染可引起呼吸衰竭的問題。
在臨床診斷中，通過實驗室的檢查，患者病原體呈現陽性，血白細胞數量有增加，通過對局部組織的取樣，經實驗室培養，可發現細菌學的證據，從而發現該病癥。但是，基于感染性疾病的毒血癥，如若進一步發展，則可能演變為敗血癥，嚴重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起發熱
在不明原因發熱表現中，感染性疾病最多，其次是腫瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何區分開來，就需要對這些非感染性發熱有一定的認識，主要有以下幾種情況：
1）惡性腫瘤疾病引起發熱，腫瘤性疾病中，FUO多見于惡性組織細胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴細胞性白血病、原發性肝癌等，淋巴瘤是最為常見的惡性腫瘤引起不明原因發熱的疾病，而臟器腫瘤引發該病癥也較多。
由于惡性腫瘤疾病而引起的不明原因發熱，其特點是消耗性疾病，患者大多為老年人，毒血癥的癥狀表現較輕，可能會有肝脾淋巴結腫大的反應，甚至出現功能障礙，而發熱癥狀在某段時間可不治而愈。對于此類患者，在降溫中，會有大量出汗的明顯表現。
2）自身免疫性疾病引起發熱，免疫性疾病在 FUO 的病因構成中占有重要地位。基于自身免疫性疾病，也稱之為結締組織疾病，其病變涉及的范圍相對廣泛，諸如關節、血管、臟器器官、淋巴結等。疾病包括成人斯蒂爾氏病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、壞死性血管炎、多發性肌炎、混合性結締組織病、類風濕性關節炎等，其中引起發熱者，最常見的是成人斯蒂爾氏病，其次為血管炎、系統性紅斑狼瘡等，人類自身的免疫系統出現異常情況，則會產生免疫性疾病，或者由于身體機能的抵抗力下降，則會導致細菌入侵，引起發熱的問題，毒血癥癥狀的表現一般較輕。
實驗室檢查中，患者的C反應蛋白/白細胞數量增多，且自身抗體檢測可呈陽性。通過特異的臨床表現和檢查，排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病，有時需要重復檢查。
3）其他原因包括血腫、肺栓塞、藥物熱、人工熱、Crohn 病和甲狀腺功能亢進等，越來越多以發熱為表現形式的疾病被人們認識。
3.感染性不明原因發熱的診斷思路
對于感染性疾病的不明原因發熱，在診療過程中，應當更謹慎地分析與整合從病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學資料及侵入性檢查中得到的信息，其診斷主要應該從以下幾方面著手：
1）病史采集和體格檢查，病史采集的要點還應包括起病癥狀、病情演變，尤其要關注新發生或新消失的癥狀和體征，以及一些伴隨癥狀，如發熱伴寒戰的感染性疾病，如大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。在病史采集過程中應注意細節，以保證數據的可靠性。
典型的熱型表現對 FUO 的病因診斷有著明顯的提示意義，如稽留熱常見于大葉性肺炎等; 弛張熱常見于風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等; 間歇熱常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等;波狀熱常見于布魯桿菌病等;熱型作為診斷的線索之一，應引起重視，對于 FUO 患者要盡可能詳細詢問熱型特點，以求全面分析病情。此外，發熱時間與 FUO 的病因診斷之間也存在一定的關聯性，午后發熱提示感染性疾病的可能性較大，感染性心內膜炎患者則表現為發熱時間的絕對不規律，而引起該現象的原因目前尚不明確。
同時應當重視常見病中非常規的臨床表現，這常是疾病診斷的關鍵。還需對病史進行反復采集，詢問患者的家屬及朋友，以便獲取更真實、更完整的病史資料，如有牛羊接觸史時要除外布魯桿菌感染; 有瓣膜性心臟病者要注意感染性心內膜炎; 近期手術史提示可能存在手術部位感染或手術材料導致的感染等。
2）實驗室檢查，檢查關于確診 FUO 所必需的檢查項目尚無統一標準，但臨床實踐證明，對于感染性疾病至少應包含血常規、尿常規、血生化、紅細胞沉降率 ( ESＲ) 和 C 反應蛋白 ( CＲP) 、細菌培養、結核病相關檢查等。
隨著醫學技術的發展，很多更準確檢驗指標被運用，各種指標的合理聯合將會對 FUO 的診斷大有幫助。非特異性炎癥指標如血清降鈣素原 ( PCT) 、內毒素、CＲP、血清鐵蛋白 ( SF) 、乳酸脫氫酶 ( LDH)、結核感染 T 細胞斑點試驗等炎性因子水平在體外檢測方便、快捷，能夠克服血培養檢測結果滯后等缺點。但藥敏試驗以及血培養檢測在臨床診斷細菌性感染疾病中的價值仍是不可替代的。
3）影像學檢查，綜合分析病史、體格檢查及實驗室檢查中的異常發現，可根據擬診疾病，進一步相關影像學檢查，可作為一方面明確感染病灶，一方面可排除感染性疾病的檢查，進一步明確診斷，如胸腹部CT、超聲檢查，能夠發現是否存在的感染部位、相應部位的腫瘤、增生的淋巴結，并可輔助定位以行進一步組織病理學檢查，還有PET/CT 檢查，對惡性腫瘤診斷的靈敏度及準確度較高可加以區別。
4.總結
不明原因的發熱，病程長，病因繁雜，診斷苦難，患者長期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對臨床工作者能力考驗。從文中可以看出，感染性發熱，探究病因的過程，必然需要詳細的病史采集，細致的體格檢查，對實驗室檢查和影像學檢查技術的合理有效整合與運用，通過各種辦法、手段，可盡量明確或盡力縮小可能的診斷范圍，從而能夠采取合理有效的治療措施，從而對患者以***疾病的信心。
參考文獻
1.李彤,王榮英等.不明原因發熱的病因及診斷方法研究進展[J].中國全科醫學.2017,20(32):4081-4085.
2 .姜玉蓮.簡析呼吸內科不明原因發熱的診斷與治療[J]. 臨床醫藥文獻雜志.2018,5(13):46-47.
3. 陳暉,張運波.病因不明發熱患者致熱原因分析[J]. 海南醫學.2017,28(3):492-493.
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