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　　北京醫改大膽試水“醫藥分開”

　　公立醫院改革是醫改的深水區，“醫藥分開”是深水區中的“百慕大”。北京市統籌謀劃醫改全局，重點突破醫改關鍵難題，大膽試水“醫藥分開”，創造性地研究提出醫事服務費制度，創新機制體制，實施政策聯動，確保“醫藥分開”改革順利推進。

　　醫藥分開試點以來，取消了藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價消瘦，切斷醫院收入與藥品收入的利益聯系。將藥品消瘦與診療服務統一為醫事服務項目，把醫院藥品加成和掛號費、診療費收入轉換為醫事服務費，在醫院收入不減少的前提下，使醫院收入來源從三項變為兩項，即醫療、藥品、財政補助變為醫療服務收入和財政補助，使醫院和醫生從“賣藥”轉向“賣服務”。

　　普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元，適當拉開了價格差距，合理體現技術勞務價值，用價格杠桿引導患者合理分級就診。

　　按照“保基本”的原則，四個標準門診醫事服務費全部由醫保報銷40元，醫保患者個人支付分別為2元、20元、40元、60元。占門診總量80%以上的普通門診患者每次個人支付僅2元，再加上取消藥品加成，個人負擔明顯減輕。

　　“醫藥分開”與其他改革措施配套推進

　　2012年，“醫藥分開”與其他改革措施配套推進，特別是與改革醫保付費機制、建立以公益性為核心的績效考核制度同步進行。

　　今年以來，北京市在友誼醫院、朝陽醫院、兒童醫院，進行法人治理運行機制改革試點。通過實行理事會制度、院長負責制和監事會制度，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的醫院法人治理結構。市醫管局任命醫院總會計師，并派駐監事對醫院運行進行監督。同時建立以公益性為核心的績效考核制度，探索全員聘用、合同管理的靈活的用人制度，實行與績效考核結果掛鉤的收入分配制度。

　　按照全市公立醫院改革方案要求，市醫管局圍繞社會評價、運行效率、發展實力和內部管理4個維度，設立了包括患者滿意度、藥占比、預約掛號率、醫生日均門診接診數量、平均住院天數、診斷符合率、抗生素使用不合格發生率、院內感染發生率、次均費用增長率、醫療糾紛發生率、成本控制率等11項核心指標的績效考核體系，統一對市屬醫院進行考核評價。考核結果與醫院的財政補助和醫院領導職務任免掛鉤，若連續兩年考核不合格，理事長將被免職。

　　同時，北京市開展醫保總額預付和按病種分組付費試點，通過實行“結余自留、超支分擔”的定額管理模式，推動醫院規范醫療行為、主動控制醫保費用的積極性。同時，醫保部門會同衛計委門健全監督考核體系，在全市各公立醫院建立了醫生工作站，運用電子信息手段對所有醫生處方進行實時監督，防止過度醫療、濫用抗生素或推諉病人、治療不到位等現象發生。

　　公立醫院改革試點以來變化喜人

　　公立醫院改革試點以來，試點醫院主動參與改革，積極探索創新，醫院管理體制、運行機制、服務模式都發生了變化。

　　按照試點方案的要求，友誼醫院、朝陽醫院成立了理事會，理事長為醫院法定代表人，由市醫管局任命，接受市醫管局的考核。理事會是醫院的最高決策機構，下設醫療質量管理、學科建設管理、經濟運營管理等專業委員會。執行院長由理事會任命，負責按照理事會的決策組織醫院的具體運營管理，接受理事會考核。市醫管局派駐監事和總會計師，對醫院運行進行監督。在決策上實現了“三個變化”：

　　醫藥分開進一步強化合理用藥，完善規章制度，加大處方點評力度，深化抗菌藥物專項整治，結合績效考核標準進行專項檢查；加強患者用藥指導，成立個體化用藥指導中心，發放“藥師友情聯系卡”、開設“藥師網”，方便患者用藥咨詢；強化合理用藥信息化管理，方便臨床醫生查詢用藥信息；建立合理用藥監測指標，積極推行合理用藥決策機制。

　　醫院規范診療行為和用材、檢查的管理機制，發揮信息系統優勢試行并逐步推出門診電子病歷和協議處方，規范醫療行為；建立門診病歷提供患者個性化服務，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實行患者分時就診，為預約患者分配獨立的候診時間，患者持有效身份證件在醫院任意收費處即可取號、繳納醫事服務費，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區域環境，減少患者在院逗留時間。發揮區域醫療資源一體化的網絡作用，促進慢病和長期用藥患者向社區分流。

　　數據顯示，試點醫院的門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩、效果持續，實實在在減輕了患者的負擔。試點醫院的問卷調查都顯示：85%以上患者能接受醫事服務費的價格，82%以上的患者對醫生的服務能力滿意，并認為看病溝通時間比以前長了。

　　作為醫院的最高決策機構的理事會，負責醫院的改革與發展的重大事項決策。理事會包括理事長、執行院長、職工和專家代表等5位內部理事和社會賢達、服務對象和本地社區居民代表等4位外部理事，他們代表不同的利益群體參與決策，使決策更加科學。

　　外部理事的介入，打破了醫院原有完全由醫院內部人員做主的相對封閉的決策模式，向更加主動開放的模式轉變。尤其是外部理事作為服務對象代表，完全來自醫院外部，而且零薪酬履職，更加能夠保持決策過程的獨立性，使決策更加客觀。

　　在取消藥品加成和醫保總額預付制度的共同作用下，醫院藥品消瘦從收入變成成本。過去藥價越高醫院收入越高，現在藥價越低醫院收入越高。醫院由關注創收轉變為關注有效控制成本，想方設法降低藥品和耗材價格。醫院采取“陽光采購”、通過財務預算管理軟件的應用來全面加強監管，有效降低了醫院運營成本。

　　友誼醫院在全院1350多名護士中，核定出79個護理單元，梳理了625個護理崗位，為每個崗位明確崗位說明書、準入標準及難度系數，一人多崗，按崗取酬，調動了護士的積極性，體現了護士技術價值。護理團隊開展小革新、小發明82項，為患者提供更便捷的貼心服務。

　　友誼醫院將醫療服務質量提升作為醫改工作的著力點，醫院積極轉變服務理念，改造就醫環境，改善就醫流程：在門診大廳設立門診服務中心，采取門診“大堂經理”負責制，與各樓層的分診護士、導醫建立“無縫”鏈接，使患者在醫院所處的全部環節都得到關護；在門診開設固定窗口實現24小時預約掛號，實行復診預約與預約病人優先就診以及“社區預約優先”，將服務向社區延伸，與二級醫院、社區服務中心建立區域醫療合作新模式，實現雙向轉診，群眾感覺就醫便利程度明顯增強。

　　82%以上患者對醫生服務能力滿意

　　試點醫藥分開五個多月以來，試點運行總體平穩，患者感到花錢少了，服務好了，專家號好掛了，醫務人員心氣順了，積極性高了，社會反響良好，達到了“患者負擔不增加、醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力”的預期效果。

　　醫藥分開進一步強化合理用藥，完善規章制度，加大處方點評力度，深化抗菌藥物專項整治，結合績效考核標準進行專項檢查；加強患者用藥指導，成立個體化用藥指導中心，發放“藥師友情聯系卡”、開設“藥師網”，方便患者用藥咨詢；強化合理用藥信息化管理，方便臨床醫生查詢用藥信息；建立合理用藥監測指標，積極推行合理用藥決策機制。

　　醫院規范診療行為和用材、檢查的管理機制，發揮信息系統優勢試行并逐步推出門診電子病歷和協議處方，規范醫療行為；建立門診病歷提供患者個性化服務，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實行患者分時就診，為預約患者分配獨立的候診時間，患者持有效身份證件在醫院任意收費處即可取號、繳納醫事服務費，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區域環境，減少患者在院逗留時間。發揮區域醫療資源一體化的網絡作用，促進慢病和長期用藥患者向社區分流。

　　數據顯示，試點醫院的門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩、效果持續，實實在在減輕了患者的負擔。試點醫院的問卷調查都顯示：85%以上患者能接受醫事服務費的價格，82%以上的患者對醫生的服務能力滿意，并認為看病溝通時間比以前長了。