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    病例簡介

    一般情況：患者，男，65歲。

    主訴：反復右上腹痛10年，再發2個月。

    病史：患者因反復右上腹痛10年，再發2個月于2011年07月27日收入我院。既往體健。患者于10年前無明顯誘囡出現右上腹隱痛，曾在當地醫院就診，B超檢查示“膽系感染”，給予對癥治療后病情好轉，近一年來患者發作頻繁，腹痛癥狀加重，在當地衛生所給予“止痛針劑”等藥物治療（具體情況不詳），癥狀可以緩解，于4個月前患者再次出現腹痛，初為右上腹，隨后轉為上腹正中，伴發熱，體溫最高39℃，惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹脹、腹瀉，到當地醫院住院，行B超示膽囊內沉積物形成，CT檢查考慮肝膿腫。化驗ALT 326 U/L，GGT I 160.4 U/L，TBIL 20.0 μmol/L，DBIL9.9μmol/L，鋇餐檢查示“慢性胃炎。十二指腸降部憩室”，診斷考慮為“肝膿腫？”，給予治療11天后病情好轉出院（具體情況不詳），近2個月來患者再次出現右上腹痛痛，均為右側臥位時出現，左側臥位時感心慌。

    查體：陽性體征為T：37.2℃。BP：140/80 mmHg。右肋弓處有輕微壓痛，肝區輕度叩痛。

    輔助檢查：
    B超：未見明顯囊性占位。
    肝功：TBIL 24.0 μmol/L，余陰性。
    增強CT示肝臟形態不規則，間位結腸，膽囊結石并膽囊炎，肝內多發囊腫，右腎囊腫（見圖1）。
    血常規、血凝、血沉、大小便常規、肝炎及腫瘤標志物均無異常。

    診斷：考慮患者腹痛原因：1.膽系感染2.間位結腸綜合征。

    給予利膽對癥處理l周后，患者腹痛無明顯緩解。予以通便及改善胃腸動力治療后，患者腹痛癥狀較前減輕。
 

    病例討論

    間位結腸綜合征的原因并非結腸本身，肝臟下垂和結腸位置異常是形成本病的基礎。肝臟的韌帶過長、薄弱、缺無等發育異常使肝臟下移，肝膈間隙增寬，以至結腸嵌入其間形成本病。當嵌入的結腸發生梗阻時，常感到突然發生的上腹脹痛難忍，并有憋氣感及后背放散痛。經數小時至數日癥狀消失，而且大多于活動后癥狀突然消失。本病的診斷主要依靠X線腹部照片或CT檢查。表現為肝與橫膈間有透光區或增強回聲，分辨率高者可顯示結腸結構，相對應肝臟表面產生弧形壓跡。

    本例右隔下游離氣層僅2mm。此可能與右膈下有充氣的結腸占位和降結腸梗阻而促進該段腸腔內壓力增高等因素有關。患者特點：1.反復腹痛，為右上腹隱痛，本次腹痛伴有憋氣及后背部放射痛，有排便、排氣。無惡心、嘔吐。2.查體右上腹輕微壓痛，無反跳痛，肝區無叩擊痛。3.CT示右半結腸近肝區擴張明顯，腸腔內有較多糞塊影。部分腸管嵌入肝裂。4.入院后給予通便、改善胃腸動力等治療后癥狀明顯好轉?；颊逤T圖像所示極易誤診為肝臟病變，導致患者院外誤診為片肝膿腫。本病并發腸梗阻時為急性腸梗阻，注意與其他引起急性腸梗阻的原因鑒別。

    腸粘連、嵌頓疝和大腸癌足腸梗阻的最常見病因。在腸梗阻的診斷中，多層螺旋CT是主要的輔助診斷手段，國外學者報道cT診斷腸梗阻的敏感性為85％，特異性為93％。CT對腸梗阻的判斷標準仍沿用常規x線的診斷標準：腸管積液或積氣，同時有腸管擴張（小腸內徑超過2.5 cm、右半結腸超過7cm、左半結腸超過5 cm）。并發急性局部感染時注意與肝膿腫等鑒別。典型肝膿腫的CT表現為肝內囊樣低密度腫塊，邊緣多數模糊，病灶周圍往往出現不同密度的環形帶（環征），增強掃描膿腫壁不同程度環狀強化。不典型肝膿腫增強CT掃描表現：（1）腫塊縮小征；（2）邊緣強化征；（3）簇狀征和花瓣征；（4）延時強化征。

    本例患者并發膽系感染，膽系感染也可引起腹痛，在診治時我們應排除膽系感染的原因。對于腹痛的患者在診治時我們需注意有間位結腸綜合征存在的可能。（青島大學醫學院附屬醫院黃島分院消化內科  崔銘娟  魏良洲  牛慶慧）