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　　上部進展期胃癌僅達成初步共識

 

　　對于上部進展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10，11d組淋巴結而應行脾聯合切除的爭論，尤以西方學者視胃癌聯合切脾為一種高危外科手術。近年研究發現，發生脾門淋巴結轉移的多屬胃底賁門區癌，其發生率為9.8%～14%，且主要發生在已浸潤至漿膜（T3）或漿膜外（T4）的晚期腫瘤。臨床上，胃癌直接浸潤至脾臟實屬罕見，做預防性脾切除術的療效并未優于保脾術，故一般不主張常規施行該手術。

 

　　目前包括日本JCOG0110試驗在內的多項臨床研究正在對其進行探索。不過至少，目前初步的共識為，胃底賁門區或胃體區大彎側的ⅢB期、Ⅳ期癌腫，腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發生血循環轉移及脾門淋巴結轉移應行脾切除術。

 

　　圍手術期化療提高進展期胃癌生存

 

　　圍手術期化療方面最具代表性的臨床研究仍然是MAGIC研究。該研究分別于術前、術后給予3個周期ECF（表柔比星聯合順鉑和5-FU）方案化療。結果顯示，圍手術期化療可改善進展期胃癌患者的長期生存率，其中新輔助化療用于局部進展期胃癌可降低T、N分期，提高手術根治率。另外一項具有代表意義的研究是Boige等所進行的FFCD 9703研究。結果顯示，術前化療組顯著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同樣兩組間在手術相關死亡率上也無顯著差異。化療組在5年總生存率及無病生存率方面均具有顯著優勢（無病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；總生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。這些臨床研究結果都證實了圍手術期化療可提高進展期胃癌患者的生存獲益。

 

　　目前公認的胃癌新輔助化療應用原則為：對于可能根治性切除的局部進展期癌，目的在于控制復發風險較高人群的微小轉移灶。在歐美，有Ⅲ期臨床試驗結果指出放療對于胃食管交界部癌有效。此外，盡管也有報告指出對于腹腔游離細胞陽性的患者，強效的化療可達到較高的轉陰率，但仍然缺乏高級別的臨床證據支持。

 

　　英美及日本輔助治療推薦方案不同

 

　　術后輔助治療方面，美國的INT0116試驗與英國的MAGIC研究分別證明了術后5FU/LV聯合放療以及ECF方案用于術前/術后輔助化療的有效性，但二者的療效低于日本報告的總體療效。對于初治胃癌患者的標準化療方案，日本方面推薦S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究證實胃癌患者D2術后接受S-1輔助化療可降低死亡風險，但當時僅隨訪3年。在2010年的ESMO會議上，日本學者公布了該研究的5年隨訪結果，與3年結果類似，術后使用S-1單藥輔助化療可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），復發轉移風險下降約35%（HR=0.653），進一步證實了S1在胃癌輔助化療方面的有效性。而西方推薦的治療方案仍為傳統的ECF方案。

 

　　靶向藥物在非手術治療中或愈加重要

 

　　從2009年起，NCCN指南在胃癌全身化療中增加了紫杉醇為基礎的化療方案（2B級證據），同時開始提到索拉非尼等靶向藥物與傳統化療聯合應用的價值。而在去年，隨著ToGA研究結果的公布，化療聯合曲妥珠單抗對于HER2陽性進展期胃癌患者的治療價值得到了各國學者的肯定，因而成為轉移性或局部進展期胃癌的標準治療之一（2A級證據）?？v觀近年來胃癌相關臨床研究的發展趨勢，靶向藥物可能在胃癌的非手術治療中占據越來越重要的地位。