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病歷摘要

患者，女，68歲。

主訴：確診結腸癌3年，心肌標志物升高10天。

現病史：患者2018年3月體檢發現升結腸占位及右肺占位，2018年3月29日于外院行右半結腸癌根治術，術后病理：右半結腸腺癌，侵犯全程，II級，切緣（一），淋巴結（2／26）陽性。術后患者因傷口脂肪液化未輔助治療。2018年5月28日外院胸腔鏡下行右肺結節切除術，術后病理：腸型腺癌，考慮腸癌轉移。2018年6月16日開始行XELOX方案化療共8周期，結束時間2018年11月18日。2019年3月復查胸部CT示兩肺結節較前增大、增多，較大者直徑6mm。2019年5月5日開始行姑息二線FOLFIRI（伊立替康、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶）化療9周期，結束時間2019年12月24日，療效評估疾病穩定。患者于2020年1月13日開始口服替吉奧維持治療至2020年1月24日，因手足綜合征無法耐受停藥。2020年3月23日開始姑息三線伊立替康聯合貝伐珠單抗治療，末次2020年7月25日，因疾病進展停藥。2020年8月開始姑息四線瑞戈非尼＋信迪利單抗治療3周期，第3周期治療后出現全身皮疹，后續調整為瑞戈非尼單藥治療。患者于1個月前出現乏力，無胸悶、胸痛，無氣促，無水腫，10天前檢查發現心肌標志物異常，故來我院門診就診。有高血壓史20年余，藥物控制可。有糖尿病史20年余，藥物控制可。

輔助檢查：

心肌標志物（2021-5-10）：cTnT：0.098 ng/ml。NT-proBNP:1.57pg/ml。

心肌標志物（2021-5-21）cTnT:0.097ng/mlng／ml。NT-proBNP:10.1pg/ml。

甲狀腺功能（2021-5-21）：TSH＞100μIU／mL，T3、T4、FT3、FT4均正常。

腎上腺皮質功能：ACTH、皮質醇正常，腎功能、肝功能正常。

UCG（2021-5-21）：主動脈瓣局部鈣化，少量心包積液，LVEF：63％。

ECG（2021-5-21）：竇性心律，肢體導聯低電壓，左胸導聯低電壓，QRS電軸右偏，III、aVF導聯呈QS型，V5、V6導聯r波遞增不良（圖1）。

心肌標志物（2021-5-25）：cTnT:0.084ng/ml。

圖1 患者ECG

腫瘤內科意見

該患者腫瘤診斷為右半腸癌肺轉移，目前原發病灶已經切除，肺內病灶為多發，不可根治。患者姑息四線瑞戈非尼聯合免疫檢查點抑制劑序貫瑞戈非尼單藥治療中，近期出現乏力及cTnT升高，至我院進一步就診發現甲狀腺功能減退（簡稱甲減）。患者ACTH及皮質醇正常，考慮為原發性甲減，與免疫檢查點抑制劑相關。甲減幾乎可以影響到所有主要器官，心血管系統的影響最為多見。甲減患者更易發生心肌損傷和心包積液。該患者心肌損傷標志物升高，是繼發于甲減，還是免疫性心肌炎，仍需心臟MRI進一步完善鑒別診斷。

心內科意見

患者在抗腫瘤治療采用靶向和免疫治療9個月后出現乏力伴下肢水腫，心肌損傷標志物cTnT出現輕度升高，應考慮到存在免疫性心肌炎的可能。進一步檢查發現甲狀腺功能低下，肌酶升高明顯，激素水平檢查排除累及下丘腦-垂體軸，診斷為免疫相關原發性甲狀腺炎。患者的心力衰竭標志物NT-proBNP一直處在正常水平，UCG也提示左心室各節段收縮活動正常，LVEF為63％，需要完善心臟MRI檢查證實是否存在免疫性心肌炎。臨床上甲減患者常合并心肌損傷，可以出現心動過緩、心排量減低、心臟擴大和心包積液。在本例患者中，究竟是免疫藥物同時引起心臟和甲狀腺病變，還是甲減進一步引發心肌病變尚未可知，仍需完善檢查以及觀察患者補充甲狀腺素后疾病轉歸情況。

藥劑科意見

本例患者T3、FT3、T4、FT4均正常，TSH顯著升高，考慮為免疫相關性甲狀腺功能異常而非垂體炎繼發甲狀腺功能異常。甲狀腺功能減退性心臟病并不罕見，臨床可表現為心律失常、心功能不全、心包積液等，同時可伴有貧血、水鈉潴留、高血脂。本例患者UCG提示少量心包積液，但LVEF正常；ECG為竇性心律，肢體導聯低電壓，左胸導聯低電壓，QRS電軸右偏；心肌標志物升高。綜合諸項檢查結果無法明確鑒別是免疫相關性心肌炎還是甲減引發心肌病變。如果后續甲狀腺激素治療后相關癥狀有所改善，可能更傾向于甲減引發心肌病變的診斷。

臨床診療經過

患者進一步完善檢查，心臟MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化，心肌炎可能性大。結合患者病史及cTnT、甲狀腺功能指標改變，考慮免疫性心肌炎、甲狀腺炎。由于患者目前腫瘤控制情況尚穩定，于2021年5月22日暫停抗腫瘤治療，并開始口服左甲狀腺素鈉25μgqd，至2021年5月25日加量至50μgqd，降壓藥物調整為纈沙坦氨氯地平1片qd，同時予以托拉塞米10mg qd利尿減輕心臟前負荷，至2021年6月7日加用曲美他嗪20mg tid營養心肌，2021年6月11日起左甲狀腺素鈉加量至75μgqd，同時以輔酶Q、曲美他嗪營養心肌，繼續用托拉塞米、螺內酯利尿，2021年6月18日左甲狀腺素鈉加量至100μgqd，繼續監測心肌標志物、甲狀腺功能指標。通過補充甲狀腺素替代治療，觀察到患者乏力、水腫癥狀改善，以及肌酶和心肌酶透備恢復，故未予激素沖擊。

心肌標志物及甲狀腺功能隨時間變化如下：

心肌標志物（2021-6-2）：cTnT：0.079ng／ml。

心肌標志物（2021-6-7）：cTnT：0.106 ng／ml。甲狀腺功能（2021-6-7）：TSH：85.6μIU／mL；T3、FT3、T4、FT4正常。

心肌標志物（2021-6-11）：cTnT：0.085ng／ml。心臟MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化，心肌炎可能性大，室間隔增厚，心包積液。

心肌標志物（2021-6-25）：cTnT：0.052ng／ml。甲狀腺功能（2021-6-25）：TSH：37μIU／ml；FT3、FT4正常。

心肌標志物（2021-7-8）：cTnT：0.038 ng／ml。

甲狀腺功能（2021-8-3）：TSH：5.22μIU／ml；T3、T4、FT3、FT4正常。心肌標志物（2021-8-3）：cTnT：0.031ng／ml。

病例總結及思考

該腫瘤患者使用免疫檢查點抑制劑及抗血管靶向治療9個月，出現心肌損傷標志物升高，進一步檢查發現存在免疫檢查點抑制劑所致原發性甲減。需要鑒別該患者心肌損傷是甲減所致還是由免疫治療所致。心臟MRI檢查可見典型左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化的心肌炎表現，考慮為免疫性心肌炎、甲狀腺炎。免疫性原發性甲狀腺炎予以甲狀腺素替代治療即可，而心肌炎則需要使用激素沖擊治療。是否予以激素治療也是決策難點。該名患者停止抗腫瘤治療后，通過補充甲狀腺素替代治療，觀察到患者乏力及水腫癥狀改善，肌酶和心肌酶逐漸恢復，未予激素沖擊治療。