是不是新生兒驚厥，新生兒驚厥的診治進展？
2019-07-20 10:48
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 新生兒驚厥是新生兒疾病常見癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無規律。微小發作型是新生兒期最常見的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無創后有創邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
驚厥是中樞神經系統過度興奮的一種癥狀，表現為骨骼肌不自主的強烈收縮[1]。新生兒驚厥是新生兒疾病常見癥狀之一，病因復雜，病死率高，需要迅速地診斷和處理。茲復習文獻，對其診斷與治療問題作一概述。
新生兒驚厥病因眾多。根據發病日齡推測病因[2-4]，生后3d發病者主要由產傷，缺氧，顱內出血引起，占86.7%[2]；有新生兒家族史者，應想到新生兒良性家族性驚厥[4]；生后4~7d發病者多由低血鈣，膽紅素腦病等代謝紊亂引起；1周后發病者多由感染性疾病引起。
二、臨床特點
臨床表現變化多端，常無規律。按驚厥發作形式分為五類[1]：微小型、強直型、多灶性陣攣型、局灶性陣攣型、肌陣攣型。相當一部分病例，尤其早產兒，常為微小型發作，使臨床診治帶來困難，應把臨床表現的"顫抖"與驚厥發作區別開。微小發作型是新生兒期最常見的驚厥表現形式，發作時抽搐細微，局限而隱晦，有時難以與足月新生兒的正常活動區別，密切觀察密切觀察病情變化，仔細區別正常與驚厥發作的細微變化。有文獻報告包括以下表現[3]：
①面、口舌的異常動作：眼皮顫動，反復眨眼，皺眉、面肌抽動、咀嚼，吸吮，厥嘴，伸舌吞咽，打哈欠；
②眼部異常運動：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側并固定，眼球震顫；
③四肢異常運動：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動作，下肢踏步樣、踩自行車樣動作，肢體的旋轉運動；
④植物神經性發作。
新生兒驚厥不是獨立的疾病。故對于新生兒驚厥的診斷要注意以下幾點：
1.臨床必須明確是否存在驚厥？新生兒驚厥臨床表現在許多方面與兒童驚厥不同，臨床表現極不典型，要明確是否為驚厥發作，有時十分困難。這就要求我們從病史、查體中尋找診斷線索：仔細詢問出生史、母親懷孕史、喂養史、家族史；仔細檢查有無畸形、創傷、皮膚損害或異常氣味、神經系統檢查包括準確描述驚厥臨床特征，新生兒精神狀態，顱腦神經檢查，發作期間的活動、肌張力、原始反射和深淺反射。
2.借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。
①病因診斷
有綜述文獻[5]根據新生兒的病因流行病學特點，提出了尋找病因的邏輯順序，供參考：
初選一線檢查：包括血氧定量、紅細胞壓積、血清鈣、血清鈉、血清鎂、血PH值、腰椎穿刺、血培養、頭顱彩超、腦電圖；
次選第二線檢查：包括磁共振或CT、母親和新生兒地標本（尿、頭發、大便）中的藥物濫用檢測、病原學（病毒和其它感染的標本檢查）檢測、遺傳代謝方面的檢查、試驗性吡哆醇治療等。
②腦電生理診斷
由于新生兒腦發育不成熟，在腦電生理診斷方面差異較大。臨床已經發現許多腦電圖表現的驚厥與臨床無相關性，存在腦電-臨床分離現象[4]。目前，長程視頻腦電圖檢測可以同步記錄到患兒即時驚厥發作表現，能夠發現驚厥腦電發作與臨床發作之間的關系，并有助于鑒別類似腦電發作的偽跡，成為新生兒驚厥診斷的金標準。
③影像學診斷
根據減創原則，頭顱超聲或腦磁共振為首選。CT對于新生兒腦損傷的確診不如頭顱磁共振敏感，而且存在輻射損害。除非考慮顱內出血時，需要外科干預，才給予頭顱CT檢查。影像學檢查對于缺血缺氧性腦病先天性代謝性疾病、腦發育異常、腦卒中等均有一定的診斷價值和臨床意義。
④實驗室檢查診斷
實驗室檢查主要包括包括血液、尿液、腦脊液等檢查。首先懷疑新生兒驚厥時應立即除外并糾正的危害因素，血糖、血鈣、血鎂等生化檢查必不可少；其次是為了盡可能減少腦損傷的進行性發展并能糾正的危害因素，包括病原學檢測、先天性代謝內分泌性疾病篩查、細胞分子遺傳學技術、藥物濫用檢測等。最后考慮少見家族性良性疾病篩查，比如家族性良性新生兒驚厥等。
⑤試驗性診斷：試驗性吡哆醇治療對于先天性吡哆醇依賴性癲癇有一定的診斷指導意義。有條件者，給予ALDH7A1基因定位更有意義。
新生兒驚厥治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，防止大腦繼發性損害進行性發展，并按照上述邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
1.合理的抗驚厥用藥方案有利于改善新生兒預后。
①巴比妥仍是新生兒驚厥的首選方案和一線用藥。用法[1]：巴比妥負荷量20-30mg/kg。首次10-15mg/kg，靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為3-5mg/kg。
②苯妥英鈉為二線用藥。用法[1]：負荷量20mg/kg，分次給予，首次10mg/kg靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為5mg/kg。
③苯二氮卓類藥物（地西泮為代表）引起抗驚厥作用持續時間短，心肺作用抑制作用明顯，目前很少應用。用法[1]：每次0.3-0.5mg/kg，靜注，從小劑量開始，無效逐漸加量。最大不超過1mg/kg。值得注意的是，目前多種抗驚厥藥物在新生兒中應用屬于超說明書使用，需要獲得倫理的審核，加強溝通與交流，向患兒家長交代由此帶來的利益和風險，爭取患兒父母同意。在權衡利弊的情況下使用，并密切觀察使用期間的不良反應和相互作用。
④副醛（三聚乙醛）灌腸常作為最后的選擇。
⑤新型抗驚厥藥物的應用是近年來發展的一個總趨勢。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥，具有神經保護作用，在兒童和成人中應用較多，而且也很安全，但在新生兒患者中目前缺乏大樣本RCT研究；布美他尼作為治療新生兒驚厥添加劑，并不能改善驚厥控制的情況，初步研究發現該藥有脫水、電解質紊亂及耳毒性；托吡酯是一個較有前途的藥物，初步研究發現，該藥除了抗驚厥作用外，還在新生兒腦損傷動物模型中顯示出神經保護作用，在腦發育或加速細胞凋亡方面無損傷效應[4]。新型抗驚厥藥物療效判別眾說紛紜，在新生兒患者中評價其安全性和如何規范應用，仍是臨床面臨的難題。新型抗驚厥藥物治療及監測療效、何時停藥，安全性如何？藥物相互作用以及不良反應、后遺效應等，均有待大量循證醫學證據的研究。
2.分門別類，區別對待。新生兒良性家族性驚厥大多數預后良好，多認為不需要積極抗驚厥治療；對于微小型發作類型，一般選用單藥即可控制；其它類型，建議序貫用藥：苯巴比妥經維持用藥仍未止驚，可改用苯妥英鈉；應用地西泮止驚后可以苯巴比妥維持；應用推薦藥物無效者，可使用新型抗驚厥藥物。盡量為患兒提供高質量治療方案，以達到臨床滿意療效。
3.病因治療針對不同病因靶點給予有針對性對因干預是治療新生兒驚厥的根本措施。亦不可忽視。
五、小結
新生兒驚厥是新生兒疾病常見癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無規律。微小發作型是新生兒期最常見的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無創后有創邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。盡量為患兒提供高質量治療方案，達到臨床最佳療效是我們兒科醫師不懈努力的治療方向。
參考文獻
[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.第4版，北京：人民衛生出版社，2018：260-263
[2]余紅.新生兒驚厥274例病因分析.中國誤診學雜志，2006，6（23）：4626-4627
[3]李保華，常文華.哈薩克族新生兒驚厥108例原因分析.基層醫學論壇，２００８，12（3月中旬刊）：223-224
[4]馬思敏，楊琳，周文浩.新生兒驚厥診斷和治療進展.中國循證兒科雜志，2015，10（2）：126-135
[5]郭慶輝，王紀文.新生兒驚厥的診斷和治療新進展.國外醫學.婦幼保健分冊，2004，15（6）：324-326
新生兒驚厥病因眾多。根據發病日齡推測病因[2-4]，生后3d發病者主要由產傷，缺氧，顱內出血引起，占86.7%[2]；有新生兒家族史者，應想到新生兒良性家族性驚厥[4]；生后4~7d發病者多由低血鈣，膽紅素腦病等代謝紊亂引起；1周后發病者多由感染性疾病引起。
二、臨床特點
臨床表現變化多端，常無規律。按驚厥發作形式分為五類[1]：微小型、強直型、多灶性陣攣型、局灶性陣攣型、肌陣攣型。相當一部分病例，尤其早產兒，常為微小型發作，使臨床診治帶來困難，應把臨床表現的"顫抖"與驚厥發作區別開。微小發作型是新生兒期最常見的驚厥表現形式，發作時抽搐細微，局限而隱晦，有時難以與足月新生兒的正常活動區別，密切觀察密切觀察病情變化，仔細區別正常與驚厥發作的細微變化。有文獻報告包括以下表現[3]：
①面、口舌的異常動作：眼皮顫動，反復眨眼，皺眉、面肌抽動、咀嚼，吸吮，厥嘴，伸舌吞咽，打哈欠；
②眼部異常運動：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側并固定，眼球震顫；
③四肢異常運動：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動作，下肢踏步樣、踩自行車樣動作，肢體的旋轉運動；
④植物神經性發作。
新生兒驚厥不是獨立的疾病。故對于新生兒驚厥的診斷要注意以下幾點：
1.臨床必須明確是否存在驚厥？新生兒驚厥臨床表現在許多方面與兒童驚厥不同，臨床表現極不典型，要明確是否為驚厥發作，有時十分困難。這就要求我們從病史、查體中尋找診斷線索：仔細詢問出生史、母親懷孕史、喂養史、家族史；仔細檢查有無畸形、創傷、皮膚損害或異常氣味、神經系統檢查包括準確描述驚厥臨床特征，新生兒精神狀態，顱腦神經檢查，發作期間的活動、肌張力、原始反射和深淺反射。
2.借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。
①病因診斷
有綜述文獻[5]根據新生兒的病因流行病學特點，提出了尋找病因的邏輯順序，供參考：
初選一線檢查：包括血氧定量、紅細胞壓積、血清鈣、血清鈉、血清鎂、血PH值、腰椎穿刺、血培養、頭顱彩超、腦電圖；
次選第二線檢查：包括磁共振或CT、母親和新生兒地標本（尿、頭發、大便）中的藥物濫用檢測、病原學（病毒和其它感染的標本檢查）檢測、遺傳代謝方面的檢查、試驗性吡哆醇治療等。
②腦電生理診斷
由于新生兒腦發育不成熟，在腦電生理診斷方面差異較大。臨床已經發現許多腦電圖表現的驚厥與臨床無相關性，存在腦電-臨床分離現象[4]。目前，長程視頻腦電圖檢測可以同步記錄到患兒即時驚厥發作表現，能夠發現驚厥腦電發作與臨床發作之間的關系，并有助于鑒別類似腦電發作的偽跡，成為新生兒驚厥診斷的金標準。
③影像學診斷
根據減創原則，頭顱超聲或腦磁共振為首選。CT對于新生兒腦損傷的確診不如頭顱磁共振敏感，而且存在輻射損害。除非考慮顱內出血時，需要外科干預，才給予頭顱CT檢查。影像學檢查對于缺血缺氧性腦病先天性代謝性疾病、腦發育異常、腦卒中等均有一定的診斷價值和臨床意義。
④實驗室檢查診斷
實驗室檢查主要包括包括血液、尿液、腦脊液等檢查。首先懷疑新生兒驚厥時應立即除外并糾正的危害因素，血糖、血鈣、血鎂等生化檢查必不可少；其次是為了盡可能減少腦損傷的進行性發展并能糾正的危害因素，包括病原學檢測、先天性代謝內分泌性疾病篩查、細胞分子遺傳學技術、藥物濫用檢測等。最后考慮少見家族性良性疾病篩查，比如家族性良性新生兒驚厥等。
⑤試驗性診斷：試驗性吡哆醇治療對于先天性吡哆醇依賴性癲癇有一定的診斷指導意義。有條件者，給予ALDH7A1基因定位更有意義。
新生兒驚厥治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，防止大腦繼發性損害進行性發展，并按照上述邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。
1.合理的抗驚厥用藥方案有利于改善新生兒預后。
①巴比妥仍是新生兒驚厥的首選方案和一線用藥。用法[1]：巴比妥負荷量20-30mg/kg。首次10-15mg/kg，靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為3-5mg/kg。
②苯妥英鈉為二線用藥。用法[1]：負荷量20mg/kg，分次給予，首次10mg/kg靜注，如未止驚，每隔10-15分加注5mg/kg，直至驚厥停止，維持量為5mg/kg。
③苯二氮卓類藥物（地西泮為代表）引起抗驚厥作用持續時間短，心肺作用抑制作用明顯，目前很少應用。用法[1]：每次0.3-0.5mg/kg，靜注，從小劑量開始，無效逐漸加量。最大不超過1mg/kg。值得注意的是，目前多種抗驚厥藥物在新生兒中應用屬于超說明書使用，需要獲得倫理的審核，加強溝通與交流，向患兒家長交代由此帶來的利益和風險，爭取患兒父母同意。在權衡利弊的情況下使用，并密切觀察使用期間的不良反應和相互作用。
④副醛（三聚乙醛）灌腸常作為最后的選擇。
⑤新型抗驚厥藥物的應用是近年來發展的一個總趨勢。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥，具有神經保護作用，在兒童和成人中應用較多，而且也很安全，但在新生兒患者中目前缺乏大樣本RCT研究；布美他尼作為治療新生兒驚厥添加劑，并不能改善驚厥控制的情況，初步研究發現該藥有脫水、電解質紊亂及耳毒性；托吡酯是一個較有前途的藥物，初步研究發現，該藥除了抗驚厥作用外，還在新生兒腦損傷動物模型中顯示出神經保護作用，在腦發育或加速細胞凋亡方面無損傷效應[4]。新型抗驚厥藥物療效判別眾說紛紜，在新生兒患者中評價其安全性和如何規范應用，仍是臨床面臨的難題。新型抗驚厥藥物治療及監測療效、何時停藥，安全性如何？藥物相互作用以及不良反應、后遺效應等，均有待大量循證醫學證據的研究。
2.分門別類，區別對待。新生兒良性家族性驚厥大多數預后良好，多認為不需要積極抗驚厥治療；對于微小型發作類型，一般選用單藥即可控制；其它類型，建議序貫用藥：苯巴比妥經維持用藥仍未止驚，可改用苯妥英鈉；應用地西泮止驚后可以苯巴比妥維持；應用推薦藥物無效者，可使用新型抗驚厥藥物。盡量為患兒提供高質量治療方案，以達到臨床滿意療效。
3.病因治療針對不同病因靶點給予有針對性對因干預是治療新生兒驚厥的根本措施。亦不可忽視。
五、小結
新生兒驚厥是新生兒疾病常見癥狀之一，病因眾多。臨床表現變化多端，常無規律。微小發作型是新生兒期最常見的驚厥表現形式，給臨床診斷帶來困難。借助輔助檢查，積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應給予積極抗驚厥治療，并按照先難后易、先無創后有創邏輯順序尋找病因，明確病因后調整治療計劃。盡量為患兒提供高質量治療方案，達到臨床最佳療效是我們兒科醫師不懈努力的治療方向。
參考文獻
[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.第4版，北京：人民衛生出版社，2018：260-263
[2]余紅.新生兒驚厥274例病因分析.中國誤診學雜志，2006，6（23）：4626-4627
[3]李保華，常文華.哈薩克族新生兒驚厥108例原因分析.基層醫學論壇，２００８，12（3月中旬刊）：223-224
[4]馬思敏，楊琳，周文浩.新生兒驚厥診斷和治療進展.中國循證兒科雜志，2015，10（2）：126-135
[5]郭慶輝，王紀文.新生兒驚厥的診斷和治療新進展.國外醫學.婦幼保健分冊，2004，15（6）：324-326
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