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    中耳和乳突手術時的面神經意外損傷是耳外科手術的嚴重并發癥，是每一位耳外科醫師試圖避免的事件。熟悉顳骨解剖、具備良好的專業訓練和實踐經驗是避免面神經意外損傷的必要條件；對于再次手術、病變破壞廣泛、合并耳部先天性畸形等面神經損傷風險較高的患者，術中面神經監測有助于防范術中面神經意外損傷；一旦手術中或術后發現醫源性周圍性面癱，應該及時診斷和治療。本文簡要介紹中耳、乳突手術中面神經損傷的防止如下。

    一、 面神經應用解剖

    面神經屬運動-感覺混合神經，由運動纖維、副交感神經的分泌纖維、味覺纖維及感覺纖維組成。其感覺部分的中間神經始于膝狀神經節，遠側支循鼓索神經達舌，司舌前2/3的味覺，其輸入纖維沿中間神經至位于延腦的孤束核。另一組輸入纖維傳遞外耳道后壁、耳甲腔、耳垂及面深部感覺。感覺部分內含分泌神經纖維即副交感神經纖維來源于上涎核，出腦干后并入中間神經，在膝狀神經節內與運動神經纖維混合，其支配舌下腺及頜下腺的神經伴隨鼓索神經，最后經鼓索神經及舌神經至頜下神經節至舌下腺及頜下腺。分布至淚腺的副交感神經離膝狀神經節后，形成巖大淺神經，與來自頸內動脈交感神經叢的巖深神經合成翼管神經，經翼管到達蝶腭神經節，節后纖維分布到淚腺和鼻腔黏膜。

    從面神經運動核發出的纖維，首先呈弓形，繞過外展神經核（拐彎處稱面神經內膝），于橋腦下緣出腦干向外并略向前越過橋小腦角，與前庭-耳蝸神經及中間神經伴行，然后在蛛網膜下腔與硬腦膜延伸部分的包圍中經內耳門入內聽道，在內聽道內面神經通常與中間神經融合，在內耳道底，通過橫嵴上方，垂直嵴（bill bar）前內側面神經管入口進入面神經管，然后，面神經行向外側面微斜向前，到達膝部，即膝狀神經節，有時此處骨管缺如，約占5%～15%，膝神經節與硬腦膜直接相接。面神經自膝狀神經節轉向后，微向下。經鼓室內側壁的前庭窗上，到達鼓室后壁，為面神經水平段（鼓室段），它與水平線成30°角，為中耳炎病變和手術時最易損傷的部位。水平段與迷路段形成74°～80°角，低于迷路段，水平段長8～12 mm。水平段面神經從水平面轉向垂直段進入乳突，彎曲形成一約95°～125°向前張開的角，轉折膝部長2～4 mm。面神經自錐段向下略向外為面神經垂直段（乳突段），經莖乳孔出顳骨后分布于面部表情肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。

    二、中耳、乳突手術時面神經損傷的好發部位及損傷機制

    中耳、乳突手術時，應注意幾處比較明顯的容易引起面神經損傷的潛在部位。鐙骨手術時，容易損傷面神經水平段，特別是面神經骨管缺損時更應注意；在中耳炎和膽脂瘤手術時，面神經錐段和乳突段是最容易損傷的部位；在清除匙突周圍的膽脂瘤時，應注意不要損傷其上方的膝狀神經節和后方的面神經水平段；在上鼓室處理面神經水平段上方的膽脂瘤時，應知道面神經在膝狀神經節處向后內轉彎，如果暴露，應防止損傷。

    術中損傷面神經包括以下幾種可能機制：最常見的損傷機制是骨鑿、高速電鉆或微切器械對神經的直接切斷；術中反復和用力牽拉會導致神經軸突中斷及脫髓鞘改變；金剛鉆頭所產生的熱能使神經軸突中的大分子失活，引起輕度至重度損傷；術中所使用CO2、YAG等激光通過其熱效應會對面神經產生熱損傷；電凝器或面神經探測電極的電刺激可能引起面神經損傷；在鼓室良惡性腫瘤切除術中，對面神經鼓室段及乳突段的大段松解游離，會剝奪其部分血供，影響面神經功能；解剖過程中面神經鞘內形成的血腫壓迫面神經，影響面神經血供，引起面神經水腫，導致面神經功能障礙；手術中鑿下的骨片壓迫面神經，使其因受壓性神經病變而喪失功能；使用激光切除鐙骨時，容易將激光點打到面神經上，激光的熱量可損傷面神經。術前要對面神經損傷風險進行評估。任何耳部先天性畸形都會增加面神經畸形的可能，包括耳郭畸形、外耳道狹窄和閉鎖、先天性感音神經性或傳導性耳聾、半面發育不良等。面神經骨管管壁出現先天性缺如時，因神經無正常骨管保護，損傷風險極大地增加。最常發生開裂的部位是水平段，中耳、乳突手術中如果不注意這些骨管缺損，容易引起面神經損傷。既往任何原因造成的面癱，即使已完全恢復，面神經對損傷的敏感性也會增加。對于再次手術的患者，因其面神經骨管及其相鄰結構可能被復發病變或既往手術所破壞，損傷風險遠高于初次手術。對于高風險患者，術前仔細了解病史及影像學資料，術中保持足夠的警惕性，并進行術中面神經監測，可以減少損傷面神經的機會。

    三、中耳手術中面神經的定位及損傷防護

    熟悉顳骨內面神經的解剖是中耳手術中定位面神經的必要條件，中耳、乳突手術中可以根據面神經與中耳的一些固定解剖標志的位置和距離來定位面神經。在病變復雜，識別困難的情況下，以下這些解剖關系有助于術中面神經的定位。
    （1）除解剖異常者，緊鄰外半規管的前下方為面神經水平段、垂直段上部及錐段；水平半規管后中1/3交界處垂直線為面神經垂直段的后緣，面神經與水平半規管基本在同一深度。
    （2） 在鼓竇入口底部，砧骨短突的內下為面神經管。面神經水平段位于砧骨短突之下，在水平半規管隆突前緣向前上呈30°走行，砧骨短突上緣弧度延長線為面神經垂直段前緣。
    （3）先找到咽鼓管鼓室口，再向上找到鼓膜張肌半管，匙突緊靠此半管之后；匙突后方為面神經水平段，面神經與匙突平行形成中上鼓室內側面交界緣，經過匙突面神經向前上行走到膝狀神經節，從鐙骨頭到匙突等距離延長線為膝狀神經節位置；在絕大部分情況下，都可找到匙突，是中耳手術中定位面神經的一個重要標志。
    （4） 鐙骨底板或卵圓窗的上后為面神經水平段及錐段。
    （5） 乳突尖氣房內的二腹肌嵴向前、向外與外耳道后壁交界處，為面神經垂直段的投影標記。
    （6）鼓索神經從面神經垂直段距離莖乳孔5～8 mm發出，向上走行，從左側鼓溝的3點或右側鼓溝的9點出骨管，位于鼓膜緊張部與松弛部交界處，沿鼓溝向前行走于砧骨長突外側和錘骨頸內側。
    （7） 面神經鞘膜表面存在微血管叢，可在面神經骨管完整的情況下，透過菲薄的水平段骨管被觀察到，多為單根，與面神經水平段長軸走向基本一致，少數病例呈微血管叢樣。有學者將其作為中耳、乳突手術中快速定位面神經水平段的標記，在顯微鏡下運用識別該標志的方法，對95.8%的病例能快速定位面神經水平段；同時，通過觀察輕加壓時微血管內血流有無變化，可判斷出有無骨管裂隙或神經裸露。

    術中面神經監測對預防醫源性面神經損傷有重要意義。在先天性中耳畸形，病變廣泛的中耳膽脂瘤及腫瘤，中耳乳突再次手術，面神經疾病手術等面神經損傷高危手術，應常規使用術中面神經監測。在手術中不能區分炎性肉芽組織和神經時，面神經監測有助于面神經的定位，尤其是當考慮到炎癥組織和膽脂瘤可能累及到面神經外膜時。但面神經監測儀的應用并不能代替解剖知識和臨床經驗。

    手術操作中要正確、熟練地使用各種器械，并在良好照明和直視下進行，切忌盲目操作。在面神經管周圍進行手術操作時，要朝離開面神經的方向操作，而不能朝向面神經。在磨除面神經管表面骨質或剝離面神經表面膽脂瘤及肉芽時，應沿著面神經走行方向進行。在磨除面神經骨管骨質的過程中，如有出血，則提示接近面神經。磨骨時要時刻進行充分沖洗，不僅可帶走鉆頭所產生的熱量，還可保持術野清晰。

    四、中耳、乳突手術所致面癱的診斷

    面癱可在術中或術后立即發生，也可術后數日出現。判斷面神經損傷是立即發生還是遲發非常重要。所有中耳、乳突手術的患者均應常規在術后檢查面神經功能，及早證實其是否正常。全身麻醉可能會影響面神經功能的準確判定，由于動眼神經受全麻及睡眠的影響，受其支配的提上瞼肌松弛，即使完全性面癱的患者仍能閉眼，因此全麻術后2 d內不能僅憑瞼裂大小來判斷面神經功能恢復與否。另外，面神經損傷的程度也會被面部水腫和繃帶所掩蓋。局部麻醉可能引起面部輕癱，但其效應在局部麻醉后2～3 h消失。相對于全麻手術，局麻手術更易及時發現面神經損傷。這時，患者會有面部麻木、面肌非自主抽搐、不能閉目等主訴，術者也可觀察到面部不對稱。在面神經走行區域進行操作時，術中應注意觀察患者面部的細微變化，在手術結束前應用監測儀確定神經的完整性并預測功能。

    術后立即發生面癱多提示嚴重損傷。但即使面神經發生完全橫斷，其遠段仍能保持正常傳導動作電位的能力，3 d后其神經傳導能力才迅速下降。在損傷后2～3 d開始進行一系列電誘發面肌電圖的神經傳導功能的研究，有助于辨別嚴重損傷的可疑病例。數日內，如果電活動迅速下降，應考慮神經快速失活，提示絕大多數或所有的神經軸突已被離斷。如果在術后2～3周仍保持較強的電活動，則很可能自發性恢復。不完全面癱，多可恢復正常功能，但是在幾個月后，隨著破壞的運動軸突再生，可能會出現聯動等后遺癥。

    術后遲發的面癱提示神經完整性未被破壞，通常會完全恢復，甚至不需要進一步治療。但也有部分患者可能會遺留有永久輕癱，因此，嚴重的遲發性面癱患者應定期進行電生理測試隨診。神經電圖（ENoG）檢查使用超大刺激興奮面神經干，引起面肌全面收縮，用表面電極記錄面部表情肌收縮時的復合動作電位（compound action potentials，CAP），比較健側和患側的CAP，根據其差值的百分數估計神經受損程度。在中耳、乳突手術后發生面癱，但不能確定面神經的完整性是否受到損害時，在損傷后4 d至3周行ENoG檢查對于判斷預后及是否選擇手術探查具有重要意義，面神經變性超過90%意味著將來恢復差，應該盡早手術探查。

    五、中耳、乳突手術所致面癱的手術治療

    對于中耳、乳突手術中面神經意外損傷的治療，如果在手術中發現面神經損傷，應立即采取適當的措施，對于輕度的挫傷，可不處置；如果有廣泛的挫傷，則需探查這段面神經，移走覆蓋的骨片，切開鞘膜減壓，防止因水腫引起的受壓性神經病變；如果面神經斷傷，應立即端端吻合或神經移植。

    如果在術后發現面神經損傷，面癱癥狀出現的時間決定要采取的措施。在靠近面神經部位實施手術后，應仔細評估面神經的功能，如果術后當時面神經功能正常，之后出現遲發性面癱，其功能一般會恢復；如果在手術后立即出現面癱，術者必須考慮幾方面的因素，然后確定是否采取進一步的措施，如果是局部麻醉，應觀察等待至麻醉作用消失后；如果敷料包扎或外耳道填塞太緊，應該去除，如果前兩項因素排除后患者的面神經功能仍未恢復，術者應仔細回憶手術過程，確定術中是否意外損傷面神經，也可以與助手一起回顧，并咨詢同行專家，如果術者絕對肯定手術當中沒有損傷面神經，可以繼續觀察。觀察過程中如果面ENoG檢查顯示面神經變性超過90%，常需要手術探查面神經；如果術后回憶時懷疑術中有可能損傷面神經，或者術中確認面神經有困難，則需要在征得患者及家屬同意后，立即手術探查，如果決定探查，越快越好，因為一旦水腫加重或肉芽形成，辨認面神經及其損傷部位時就會比較困難，再次探查時要做好面神經吻合和移植的準備。

    手術處理要點：
    （1）一般按原手術進路探查，清除肉芽、殘留病變，去除壓迫面神經的骨片，如果原手術入路為經耳道內切口，可以改行耳后切口進路；
    （2）由正常神經骨管和神經開始探查，遇到可疑處用面神經監測儀探查，分離面神經表面的肉芽組織和黏連；
    （3）如先天性面神經骨管開裂，神經疝出，應將神經兩端骨管磨除直到正常神經干，并將神經鞘膜切開；
    （4）如果面神經水腫范圍廣泛時，可以行從膝狀神經節到莖乳孔區的面神經減壓術；
    （5）如面神經完全斷裂，應分離出面神經的兩個斷端，缺損不多時，可直接行斷端吻合術；
    （6）若神經缺損小于5～10 mm，可行面神經改道吻合術；
    （7）若面神經完全斷裂，且神經缺損較多者，不能強行牽拉神經作端端吻合，可采用耳大神經或腓腸神經移植吻合；
    （8）如果近端的面神經無法利用，不能行神經移植吻合，可行面神經-舌下神經吻合，雖然可引起舌體萎縮和輕微的構音障礙，但能獲得一定的面肌運動，在吻合口處可以套一段靜脈，以利神經的生長；
    （9）病灶清除，神經修復后，鞘膜表面及術腔應以顳筋膜及明膠海綿覆蓋。

    總之，中耳、乳突手術時，應謹慎操作，防止醫源性面神經損傷，熟悉顳骨內面神經的解剖標志是防止手術中面神經損傷的關鍵環節，對于中耳、乳突手術后立即發生周圍性面癱的患者，如果術者不能排除術中直接造成面神經損傷，就應盡早實施面神經探查和修復手術，以使面神經功能早日恢復。（中耳、乳突手術中面神經損傷的防止 韓維舉）