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    晨峰血壓的定義

    目前關于血壓晨峰缺乏統一的定義和計算方法，文獻中使用的幾種血壓晨峰的定義包括以下幾種：
    （1）起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內的lh平均血壓（即最低血壓及其前后2個血壓共3個血壓測得值的平均值）之間的差值，又稱“睡眠一谷”晨峰；
    （2）起床后2h 平均血壓與起床前2h 內平均血壓之間的差值，又稱“睡眠-醒”晨峰；
    （3）起床后3h收縮壓的最高值與起床前收縮壓之間的差值；
    （4）起床時血壓與起床前30min內最后1次臥位血壓之間的差值；
    （5）上午4時至上午10時間血壓的上升速率。目前國內外研究認為“睡眠一谷”晨峰值和“睡眠一醒”晨峰值更具有臨床研究價值。由于血壓晨峰檢測相對困難，且可重復性較差，就帶來了臨床診斷上的困難。

    血壓晨峰現象產生的機制

    一般認為在健康人是由于早晨清醒并開始活動后交感神經系統和腎素一血管緊張素一醛固酮系統的即刻激活，心搏量和心輸出量增加所致。在臨床上，血壓晨峰現象常常與心腦血管事件的“清晨危險”“不謀而合”。多項臨床薈萃分析顯示，無論是心梗事件還是卒中事件在清晨時段都有一個明顯的升高趨勢，原因是清晨時段人體內腎素一血管緊張素系統和交感神經系統的激活。在引起晨峰血壓的同時，也會導致血流對血管壁切應力的變異值增大、促進血管收縮、痙攣及凝血傾向，上述情況和血壓晨峰共同促進清晨時段心腦血管疾病事件（心肌梗死、腦卒中等）的增加。多項研究已證實血壓晨峰現象與心腦血管事件顯著相關，并有判斷預后價值。

    晨峰血壓治療的新策略

    近年研究顯示，通過血壓監測發現診室血壓控制良好（低于140/90 mmHg）的患者中，61%存在清晨高血壓（高于135/85 mmHg）。晨峰血壓和血壓變異性已成為高血壓領域一個新的治療靶點。

    1 控制血壓晨峰治療措施

    總體上分為非特異性治療和特異性治療。非特異治療為使用長效降壓藥物或利尿劑等，降壓藥的藥效越長，控制血壓晨峰的效果越好。這些藥物通常于每天清晨服用1次，降壓作用可持續24 h，有效控制清晨血壓及血壓晨峰。

    特異性治療即為采用按時間給藥的治療方法。選擇降壓藥物主要作用于清晨，并減弱清晨神經體液因素的升壓作用，如特殊劑型藥物、交感神經抑制劑或腎素一血管緊張素一醛固酮系統抑制劑。

    具體的方法主要有：
    （1）將給藥時間改為臨睡前或早晚分服，多項研究顯示睡前服用長效降壓藥可顯著降低夜間血壓，降低非杓型高血壓的發生率，有助于患者恢復血壓杓型狀態。Hermida等對頑固性高血壓患者的時間治療學進行研究發現，早晚分服藥物組的血壓達標率是早晨頓服組的兩倍，且非杓型血壓的患者比率從82%降至57%。
    （2）使用藥物定時釋放制劑（COER,Control Extend Release） ，臨睡前服用后藥物在清晨定時釋放，但該類藥物價格昂貴。
    （3）使用長效、作用較強且平穩的穩的降壓藥物，每天清晨給藥1次，既能控制24h血壓的平均水平，也能有效阻遏服藥后18 -24 h（最后6 h）血壓上升的幅度，這是目前晨峰血壓最佳的治療途徑。

    2 抑制晨峰血壓的降壓藥

    2.1 長效血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥

    ACEI與ARB類降壓藥可以減弱清晨時段神經體液因素引起的血壓增高。研究顯示，福辛普利在ACEI類降壓藥中具有最高的谷峰比，24 h持續降壓壓效果較好；Kuroda等研究發現睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血壓的迅速升高，而不會造成夜間血壓過度降低；另有研究發現，與早晨服藥相比，晚上服用ACEI類藥物能減少藥物引起的咳嗽次數次數和強度，從而獲得更好的耐受性。目前認為替米沙坦是臨床上半衰期最長的ARB類降壓藥，研究顯示替米沙坦持續降壓療效優于纈沙坦和氯沙坦。

    2.2 長效鈣離子拮抗劑

    長效鈣離子拮抗劑在預防卒中方面優于ACEI和ARB類降壓藥。i-TE-CHO試驗顯示硝苯地平控釋片控制清晨血壓療效優于氨氯地平，硝苯地平控釋片降壓療效可在24h 內使收縮壓和舒張壓顯著平穩下降，覆蓋清晨時段，且不影響心律。另有研究顯示，氨氯地平降低晨峰血壓優于其他鈣離子拮抗劑，包括硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片。

    2.3 長效a受體阻滯劑

    a受體阻滯劑可有效降低高血壓患者的血壓晨峰。多個研究顯示，睡前聯合應用長效a受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片后，能有效阻止因交感活性增強經a受體介導的外周血管阻力升高，而在清晨達最大效應，可顯著降低清晨血壓及血壓晨峰。在日本進行的JMS-l研究，評估使用a阻滯劑多沙唑嗪來治療晨峰血壓難以控制的高血壓患者，結果顯示對于晨峰血壓控制不佳的患者，睡前加用多沙唑嗪（根據自己測量血壓調節劑量），可以顯著降低晨峰血壓，并可以減少患者的尿蛋白。

    2.4 長效B-受體阻滯劑

    B-受體阻滯劑的降壓效果與交感神經晝夜節律密切相關，傳統的B受侮阻滯劑主要降低白天血壓，而對夜間血壓影響較弱，造成夜間血壓下降率降低。Hitoshi等研究者在一項卡維地洛隨機、交叉、開放試驗發現晚上服藥能顯著降低清晨血壓并減慢心律，而早晨服藥無顯著作用；Calvo等研究發現，晨起服用奈必洛爾對白天血壓的影響遠遠大于對夜間血壓的影響，從而造成夜間血壓下降率明顯降低；Hermida等研究發現，早晨晨服藥使夜間血壓下降率降低，非杓型高血壓晨服藥使夜間血壓下降率明顯降低，非杓型高血壓患者比率增加，而睡前服藥組無明顯改變。因此推薦睡前服用奈必洛爾，既保持降壓療效又可避免夜間血壓過度降低。

    2.5 藥物定時釋放試劑（COER）或分級釋放試劑（GRD）

    這種藥物制劑采用吸收后迅速起效的短效藥物，臨睡前服用后藥物在清晨定時釋放，控制即刻血壓，如維拉帕米-COER或GRD-地爾硫卓，不僅能有效、安全降壓且COER尚有減慢心律、減少氧耗作用。但這類制劑的品種少，且價格昂貴。

    2.6 阿司匹林

    阿司匹林對血壓具有一定的影響。研究表明不同時間服用小劑量阿司匹林（100 mg/d）對血壓具有相反的作用：晨起服藥可輕微升高血壓，而睡前服藥卻能降低血壓。睡前服用匹林可可以顯著降低非杓型高血壓患者的夜間血壓。由此可見，小劑量的阿司匹林不僅能夠預防心血管疾病，同時為輕度高血壓患者提供了另一可行的降壓方法。

    綜上，晨峰血壓與心肌梗死、卒中等心腦血管事件密切相關，控制晨峰血壓是預防心腦血管事件的治療目標之一。這提示我們在今后的降壓治療中，不僅注意24h平均血壓的水平，還應關注晨峰血壓，保護患者生命、捍衛健康。（晨峰性高血壓臨床意義及治療）