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　　老年糖尿病腎病處理需謹慎，適合年輕患者的強化降糖、強化降壓等治療方案在老年患者或許并不適用。制定適合老年糖尿病腎病患者的臨床實踐指南是目前迫切需求，期待新型糖尿病腎病治療藥物的研發帶來曙光。

　　限制蛋白質攝入：優選高生物價優質蛋白，定標定量

　　高蛋白飲食可導致糖尿病腎病患者蛋白尿增加及腎功能惡化。美國糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南（KDOQI）推薦，糖尿病及 CKD1~4期患者蛋白攝入量為 0.8g·kg-1·d-1；CKD 5期患者，開始透析前蛋白質攝入量在0.6g·kg-1·d-1，血液透析后蛋白質攝入量為1.2 g·kg-1·d-1，腹膜透析者蛋白質攝入量為1.2~1.3 g ·kg-1·d-1；多食用高生物價優質蛋白。

　　降糖目標及策略制定：須考慮預期壽命、并發癥等多重因素

　　UKPDS證實，強化降糖治療可減少慢性微血管并發癥，早期良好的血糖控制還有長期后效應，但未覆蓋65 歲以上患者。納入部分老年糖尿病和血管疾病患者的ADVANCE和VADT發現，強化治療組（目標HbA1c＜6.5%）較標準治療組的腎臟終點事件顯著減少，但主要心血管事件和死亡無明顯差異。

　　ACCORD顯示，血糖接近正常范圍者死亡率增加，強化降糖組嚴重低血糖風險明顯增加，而主要心血管事件及腎臟終點事件明顯下降。截至目前，尚無確切研究證實不同血糖控制水平對老年糖尿病腎病、腎功能惡化、心血管事件或死亡的影響。

　　美國糖尿病學會共識及KDOQI指南均提出，老年 2型糖尿病患者降糖目標應將預期壽命與并發癥考慮在內。

　　☆健康狀態良好的老年患者，目標 HbA1c＜7.5%，空腹血糖 5~7 mmol/L。

　　☆健康狀態一般患者，如合并多種慢性病、≥ 2 種日常生活活動障礙、輕中度認知損害，目標HbA1c＜8.0%，空腹血糖為5~8 mmol/L。

　　☆健康狀態極差者，如長期接受治療、合并終末期慢性病或中至重度認知損害、合并≥ 2 種日常生活活動障礙，目標 HbA1c＜8.5%，空腹血糖為5.5~10 mmol/L。

　　降糖策略：生活方式改變，如戒煙、限酒、規律體育活動及必要的飲食調整；降糖藥物要根據藥物不良反應、低血糖風險、患者耐受性、依從性、藥物易得性 / 價格、并發癥或其他危險因素等方面進行選擇。對已進入 CKD 3~5 期患者，應減量或停用二甲雙胍、阿卡波糖、部分磺脲類藥物。

　　血壓控制 : 對減緩糖尿病腎病進展、減少事件至關重要

　　40%~90%糖尿病腎病患者伴高血壓，且患病率隨腎臟病進展而升高。證據表明，將收縮壓從170 mmHg 降至150 mmHg可使老年糖尿病患者心血管風險顯著下降，血壓降至＜140/80mmHg 還可帶來更多益處。ACCORD 研究發現，收縮壓＜120 mmHg 與＜140 mmHg 相比，主要心血管事件發生率無差異，但卒中發生率有顯著差異，主要存在于65歲以上患者。

　　老年2型糖尿病患者降壓目標值是140/80 mmHg；健康狀態極差患者，降壓目標值為150/90 mmHg。老年糖尿病患者的低血壓風險很高，這與鹽和水攝入減少，通過呼吸和排泄丟失的鹽和水增多、自主神經功能障礙易出現**性低血壓等有關。

　　不合理使用降壓藥物也是發生低血壓的一個重要原因。指南推薦腎素 - 血管緊張素系統（RAS）阻滯劑和利尿劑作為初始治療，但要注意腎功能及血鉀變化，伴有腎動脈狹窄者要慎用及禁用。此外，糖尿病腎病患者達到理想血壓的難度較大，常需服多種降壓藥，二氫吡啶類鈣拮抗劑是聯合用藥選擇。

　　調脂治療：建議用于健康狀態良好或一般的老年患者以改善遠期預后

　　目前尚缺乏老年糖尿病患者調脂干預的大型隨機對照試驗，證據大多來自納入部分老年糖尿病患者的亞組分析。他汀干預的心血管益處在用藥1~2年出現，提示他汀或可在預期壽命較長的老年人群使用。

　　2012年發布的老年糖尿病共識推薦，健康狀態良好和一般的老年患者使用他汀治療，而健康狀態極差的患者需要綜合考慮帶來的益處是否在預期壽命年內。目前，非他汀類藥物可減少糖尿病患者主要心血管事件的證據極其有限。

　　ACCORD研究發現，他汀基礎上加用非諾貝特并未帶來額外益處。糖尿病非諾貝特干預研究也未發現大于 65 歲患者可從中獲益。

　　新型治療藥物：療效、安全性仍待驗證

　　晚期糖基化終產物抑制劑

　　研究表明，口服吡哆胺可減緩2型糖尿病小鼠蛋白尿及腎小球病變進展，保護腎功能。抗炎藥物研究顯示，己酮可可堿具有降低蛋白尿、保護腎臟的作用。

　　蛋白激酶C抑制劑

　　蛋白激酶 C-α及蛋白激酶 C-β是糖尿病腎病新藥研究潛在靶點。研究發現，RAS阻滯劑聯合特異性蛋白激酶 C-β抑制劑Ruboxistaurin可使糖尿病腎病患者蛋白尿及估算腎小球濾過率較基線水平下降。

　　糖氨聚糖

　　舒洛地特可防止糖尿病引起的白蛋白尿及腎小球基底膜增厚，研究中取得良好的降低蛋白尿的效果。

　　內皮素-1拮抗劑

　　Avosentan（SPP301）是目前唯一的用于研究治療蛋白尿的新型內皮素-1拮抗劑。2期臨床試驗表明，其可增強RAS阻滯劑降低蛋白尿的效果。3期臨床試驗因Avosentan可致顯著液體潴留而被終止。

　　進展至終末期腎病：可行腎臟替代治療或移植手術

　　糖尿病腎病患者進入終末期腎病，應行腎臟替代治療，但由于高血壓、心血管病、視網膜病變、貧血等并發癥與合并癥多、病情重，其預后較非糖尿病患者差。

　　目前提倡放寬糖尿病腎病患者透析指征，肌酐清除率降至 15 ml/min 或伴明顯胃腸道癥狀、高血壓和心衰不易控制者即可開始透析。血液透析和腹膜透析總體生存率相近。年輕、并發癥少者，可選擇腎移植或胰腎聯合移植，5 年生存率和生活質量優于透析。