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我在骨科病房常規行術前訪視：這個老人精神尚可，很健談，很樂觀，這次入院是意外引起的。

我先仔細閱讀了病歷：女，63歲，主訴:右踝部摔傷腫痛、出血并不能活動1小時。

現病史:患者于2018年9月28日下午15時30分許在家騎自行車時不慎滑倒摔傷右踝部，感劇痛，腫起，不能站立及行走。皮膚裂開，骨外露，出血較多。無發熱，無昏迷及惡心嘔吐，無心慌胸悶不適。傷后未予特殊處理，速來我院就診，120以"右踝關節開放性骨折并脫位"收入院。

入院以來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未解。

既往史:否認糖尿病、心臟病病史，有高血壓病史，未予特殊治療。

體檢：體溫：36.8℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:160/90mmHg，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，自動**，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：脊柱生理彎曲存在，右踝關節明顯腫脹，畸形，壓痛，叩擊痛，骨擦音，右外踝見長約8厘米橫行皮膚裂開，右脛骨骨折端外露，活動性出血；右足背動脈搏動觸及明顯，末梢感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出。

門診資料:右踝關節正側位片示"右脛腓骨下端骨折并前脫位"

初步診斷:1.右脛腓骨下端開放性骨折并脫位；2.糖尿病；3.高血壓病。

患者由于開放性骨折，已于9.28.18:05急診入室在腰硬聯合麻醉下行清創縫合+VSD覆蓋+右跟骨結節骨牽引術，術后抗炎，術前檢查發現患者血糖值高，給予口服降糖效果欠佳，請內分泌科會診予以胰島素泵處理，血糖值漸漸正常，待傷口干燥后準備行二期手術。

和患者及家屬交代麻醉手術風險：患者高血壓情況倒還不嚴重，僅交代風險；糖尿病因未重視，致使血糖值居高不下，糖化血紅蛋白8.2%，過去三個月血糖值不穩定，需要胰島素治療，不僅如此，已經和管床醫生交代，手術病人一律改用胰島素治療，對于頑固者改用胰島素泵注治療，將風險值降低；患者長期臥床，深靜脈血栓可能，麻醉中術后都有可能發生栓子脫落，而患者拒行下肢及頸部B超排除之，具有一定風險，ASA2-3級，麻醉方案：腰硬聯合加基礎麻醉。患者及家屬同意理解并簽字。

麻醉經過：

入室開放靜脈補液，面罩吸氧，2L/min，常規監測NIBPSPO2HRRR，右側臥位于腰34穿刺，成功后腰麻（左布13毫克），硬膜外置管，通暢后備用，平臥位。***1.5毫克，右美持續泵注3毫升每小時，手術開始后患者入睡，由于三踝骨折，手術時間長，手術開始后1.5小時患者感不適，疲勞無力，指脈氧飽和度92%，加大氧流量，停止泵注右美，托下頜后稍微好轉，指脈氧飽和度升至100%，5min后飽和度又從100%降至94%，仍感胸悶不適，疲勞無力，未訴其他不適，查出血量達500毫升。立即行橈動脈穿刺采血查血氣分析，結果見圖。患者上肢冷，末梢循環差，毛細血管充盈時間延長（4秒），囑保暖，加快輸液，共輸膠體750毫升，晶體液1000毫升。術畢PCEA回病房交班，接監護，囑術者復查血分析血糖等，必要時輸血，記錄出入量。

分析：

低氧血癥出現原因：

1，過度鎮靜？患者實施腰硬聯合，右美小劑量泵注，***1.5毫克靜滴，氧流量2L/min，一般情況下不至于出現低氧血癥。但是不排除老年人因為蛋白低，游離血漿蛋白高，藥物清除速度慢，加上老年人肌肉松弛，呼吸道容易梗阻，出現低氧血癥；

2，術前貧血狀態，血色素8.6克，應分次少量輸血改善貧血狀態，血紅蛋白是一種為身體運送氧的蛋白質，也可以理解為一種載體。如果人體內血紅蛋白長時間處于偏低的狀態，就會導致人們出現缺氧的癥狀，從而極易出現疲勞感，因此，患者需要補鐵補血，長期下去會對身體造成很大傷害。

3，患者糖尿病，外傷，臥床牽引，大小便解決較困難，患者食欲低且進食不規律，加上麻醉前禁食禁飲，術前容量不足；

4，術中出血量超過預期，術者未備血，僅輸膠體750毫升加晶體液1000毫升，容量相對不足，術中查血氣血色素僅7.9克，HCT23%，以達輸血指征。

綜上，患者術前準備不足加上術中失血量，貧血，攜氧能力差，導致出現低氧血癥，不容忽視，值得警惕。

對于老年人，輸血指征應寬于青壯年，HCT低于28%就應該輸血，無明顯大出血時，輸血、輸液應勻速，避免單位時間內快速輸注。