炎癥性腸病性關節炎診治體會
2019-03-18 15:36
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來源：愛愛醫
作者：闞文軍
責任編輯：點滴管
[導讀] 炎癥性腸病性關節炎是指潰瘍性結腸炎和克隆氏病等炎癥性腸病伴發的關節炎，大約確診炎癥性腸病患者中9%～20%可有外周關節炎，11%～26%有脊柱炎或者骶髂關節炎，發病率相對較低，缺乏特異性，容易誤診。
炎癥性腸病性關節炎是指潰瘍性結腸炎和克隆氏病等炎癥性腸病伴發的關節炎，大約確診炎癥性腸病患者中9%～20%可有外周關節炎，11%～26%有脊柱炎或者骶髂關節炎，發病率相對較低，缺乏特異性，容易誤診。
炎癥性腸病性關節炎診斷主要依據病史、癥狀和體征，患者腸鏡檢查明確是潰瘍性結腸炎或者克隆氏病，出現外周關節炎或者脊柱炎或者骶髂關節炎，即可明確診斷。外周關節炎主要多見于膝關節和踝關節，臨床特點是非對稱性寡性關節炎，每于炎癥性腸病活動期或者晚期發病，急性起病后24小時既達到高峰，大多數患者1個月內癥狀消失，實驗室檢查類風濕因子陰性，關節液檢查呈滲出性病變，X線片或者核磁共振檢查大多正常，沒有骨質破壞跡象。脊柱炎或者骶髂關節炎典型癥狀為早晨或者休息后背部或者臀部疼痛，僵硬感，活動后癥狀緩解，病程不隨炎癥性腸病活動而波動，X線或者CT、核磁共振可以明確骶髂關節炎，對脊柱炎診斷缺乏特異性。
鑒別診斷包括類風濕性關節炎，好發于四肢小關節，對稱性，典型表現為晨僵，關節梭形腫脹，可伴有畸形，類風濕因子陽性，X線片可見關節面粗糙和關節間隙狹窄，晚期可有關節面融合，沒有腸道疾病表現；強直性脊柱炎主要累及雙側骶髂關節及脊柱，呈對稱性，臨床表現為腰背部不適、疼痛，可出現晨僵，化驗檢查HLA-B27陽性，無炎性腸病的表現；銀屑病性關節炎表現為非對稱性寡性關節炎，累及手足小關節同時伴有皮膚或者指（趾）甲病變，無炎癥性腸病的消化道表現。
炎癥性腸病性關節炎為自限性疾病，一般很少超過1年，多數不遺留關節畸形，治療主要目的是治療原發病，控制發作，減輕痛苦，主要選擇：
1.非甾體抗炎藥物，起效快，迅速緩解癥狀；
2.免疫抑制劑選擇柳氮磺胺吡啶，為治療輕中度炎癥性腸病性關節炎的首選藥物，對克隆氏病局限于結腸有效，其他部位效果不佳，能夠明顯改善關節疼痛、腫脹，是緩解期治療最為有效的藥物，柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用弱，需要聯合應用一種起效快的非甾體類抗炎藥，彌補其不足，待臨床癥狀控制后停用非甾體類抗炎藥；
3.克隆氏病性關節炎需要甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物治療；
4.糖皮質激素適用于暴發性或者重型患者，需要密切臨床指導，避免出現并發癥；
5.潰瘍性結腸炎合并關節炎，并發大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸，或者正規保守治療無效者，選擇手術治療，克隆氏病合并關節炎，由于有復發傾向，手術適應癥僅針對腸梗阻、瘺管與膿腫形成時選擇手術治療。
炎癥性腸病性關節炎診斷主要依據病史、癥狀和體征，患者腸鏡檢查明確是潰瘍性結腸炎或者克隆氏病，出現外周關節炎或者脊柱炎或者骶髂關節炎，即可明確診斷。外周關節炎主要多見于膝關節和踝關節，臨床特點是非對稱性寡性關節炎，每于炎癥性腸病活動期或者晚期發病，急性起病后24小時既達到高峰，大多數患者1個月內癥狀消失，實驗室檢查類風濕因子陰性，關節液檢查呈滲出性病變，X線片或者核磁共振檢查大多正常，沒有骨質破壞跡象。脊柱炎或者骶髂關節炎典型癥狀為早晨或者休息后背部或者臀部疼痛，僵硬感，活動后癥狀緩解，病程不隨炎癥性腸病活動而波動，X線或者CT、核磁共振可以明確骶髂關節炎，對脊柱炎診斷缺乏特異性。
圖片來源：123RF
鑒別診斷包括類風濕性關節炎，好發于四肢小關節，對稱性，典型表現為晨僵，關節梭形腫脹，可伴有畸形，類風濕因子陽性，X線片可見關節面粗糙和關節間隙狹窄，晚期可有關節面融合，沒有腸道疾病表現；強直性脊柱炎主要累及雙側骶髂關節及脊柱，呈對稱性，臨床表現為腰背部不適、疼痛，可出現晨僵，化驗檢查HLA-B27陽性，無炎性腸病的表現；銀屑病性關節炎表現為非對稱性寡性關節炎，累及手足小關節同時伴有皮膚或者指（趾）甲病變，無炎癥性腸病的消化道表現。
炎癥性腸病性關節炎為自限性疾病，一般很少超過1年，多數不遺留關節畸形，治療主要目的是治療原發病，控制發作，減輕痛苦，主要選擇：
1.非甾體抗炎藥物，起效快，迅速緩解癥狀；
2.免疫抑制劑選擇柳氮磺胺吡啶，為治療輕中度炎癥性腸病性關節炎的首選藥物，對克隆氏病局限于結腸有效，其他部位效果不佳，能夠明顯改善關節疼痛、腫脹，是緩解期治療最為有效的藥物，柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用弱，需要聯合應用一種起效快的非甾體類抗炎藥，彌補其不足，待臨床癥狀控制后停用非甾體類抗炎藥；
3.克隆氏病性關節炎需要甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物治療；
4.糖皮質激素適用于暴發性或者重型患者，需要密切臨床指導，避免出現并發癥；
5.潰瘍性結腸炎合并關節炎，并發大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸，或者正規保守治療無效者，選擇手術治療，克隆氏病合并關節炎，由于有復發傾向，手術適應癥僅針對腸梗阻、瘺管與膿腫形成時選擇手術治療。
根據多例臨床觀察，炎癥性腸病性關節炎，由潰瘍性結腸炎引起者，藥物治療比較敏感，全結腸切除后關節炎會自動消失，可積極手術治療，由克隆氏病引起者，藥物治療效果相對較差，手術切除病變腸管后關節炎癥狀消失不明顯，手術需要謹慎進行。
參考文獻：
1.葉任高，陸再英.內科學，第6版[M].北京：人民衛生出版社，2004：406-416.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學第6版[M].北京：人民衛生出版社，2000:2146-2147.
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