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    高血壓是世界流行最廣泛的心血管病，也是我國人群卒中和冠心病最重要的危險因素。對老年人具有更高的致殘率和病死率，根據流行病學調查提示我國老年高血壓的患病率達到40%~60%，這么大的患病群體使國家醫療資源以及心腦血管病的防止工作面臨嚴峻的挑戰。為此本文針對老年高血壓的治療對策總結如下。

    1 老年高血壓的治療對策

    曾經認為隨著年齡的增長，血壓尤其是收縮壓的升高，是一種衰老的良好表現，致使老年人有了高血壓也不進行積極治療。近來越來越多的研究證明，單純收縮期高血壓發生的腦血管事件明顯增高。降壓治療受益也更明顯，循證醫學證明老年高血壓需要積極治療，能使致死性和非致死性心血管事件明顯減少。

    2 老年人高血壓降壓目標值與非老年人不同

    （1）無特殊合并癥的老年人高血壓患者，通常降壓收縮壓<150 mm Hg、舒張壓≥60~65 mm Hg。
    （2）伴糖尿病或腎病者控制在130/80 mm Hg。
    （3）腦卒中急性期不主張積極降壓，腦梗死急性期控制在160~180/90~105 mm Hg,稍高的血壓有利于缺血區灌注；腦出血急性期在150~160/90~100 mm Hg,無論是腦出血還是腦梗死，一旦病情穩定，應逐步恢復常規降壓治療，并將血壓控制在150/90 mm Hg以下。

    3 老年高血壓的非藥物治療更有效

    2級低、中危患者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能達標，超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的3大危險因素，老年人比非老年人更突出，對不合理的生活方式需進行全方位干預。低鹽、減重、戒煙、限酒及運動等這些措施的落實對控制和穩定血壓十分重要，是藥物治療的基石。

    4 老年高血壓降壓藥物應用的特殊性

    根據老年人特殊生理改變，降壓藥物療效差異，藥物選擇要個體化。
    （1）老年收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經活性，高容量與高輸出量的特點，應首選利尿劑（降收縮壓優于降舒張壓）。鈣拮抗劑（CCB），亦可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。
    （2）伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全[Cr<225.2 μmol/L（3 mg/d）]者，首選ACEI，ARB可防止腎病發展，難以控制的可加袢利尿劑。
    （3）伴冠心病，心肌梗死者首選β-受體阻滯劑、ACEI，長效鈣拮抗劑，而不能用短效硝苯地平。
    （4）伴左室肥厚者可選用ACEI，α-受體阻滯劑，鈣拮抗劑。
    （5）伴心衰者首選ACEI，利尿劑，α-受體阻滯劑。特殊者可用氨氯地平或非洛地平。忌用硝苯地平。
    （6）伴腎衰竭者，可用β-受體阻滯劑。
    （7）伴哮喘、慢阻肺、間歇性跛行首選鈣拮抗劑，禁用β-受體阻滯劑。
    （8）前列腺增生者宜用α-受體阻滯劑。
    （9）伴骨質疏松者，首選袢利尿劑以外的利尿劑較合適，可有助于保護骨結構。
    （10）老年人不宜用利血平、可樂定、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢、憂郁等癥狀。
    （11）老年人易發生體位性低血壓或餐后低血壓，應避免使用強利尿劑、α-受體阻滯劑、神經節阻滯，以防重要器官供血不足。

    在藥物劑型方面應以長效劑型為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩降壓，減少血壓的波動，保護靶器官。

    藥物治療需小劑量開始，逐步增量、緩慢降壓。老年人常常是多病共存、多藥合用、藥物不良反應發生率很高，應優先采用順序法，可減少用藥種類和藥物不良反應，順序法則是一種藥物無效時更換另一種，當多種藥物單用無效時再采用聯合用藥。

    聯合用藥：強調低劑量聯合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應。
    （1）利尿劑+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；利尿劑激活腎素血管緊張素系統，增強后兩種藥物聯用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應又被ACEI（高鉀）和ARB（排泄尿酸）所抵消。
    （2）利尿劑+β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑的縮血管和儲鈉的副作用可靠利尿劑所抵消，利尿劑增加心律的副作用可被β-受體阻滯劑抵消。
    （3）β-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑：β-受體阻滯劑抵消鈣拮抗心律加快，鈣拮抗劑能克服β-受體阻滯劑的縮血管作用。
    （4）鈣拮抗劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑直接擴張動脈，ACEI既能擴張動脈又能擴張靜脈，有協同作用，ACEI擴張靜脈作用抵消鈣拮抗劑所致的踝部水腫。
    （5）鈣拮抗劑+利尿劑，β-受體阻滯劑+ACEI或ARB屬欠合理聯合：因為鈣拮抗劑和利尿劑都有增加心律的作用結合欠佳。β-受體阻滯劑對低腎素者較佳，而ACEI和ARB對高腎素者較佳，故聯用不合理。

    改善老年患者大動脈順應性，以降低脈壓；老年人單純收縮期高血壓主要發病機制是大動脈順應性降低，大動脈彈性擴張的能力下降，使收縮壓得不到緩沖而明顯升高，同時，降低大動脈彈性回縮使舒張壓下降。通過改善大動脈順應性就能降低收縮壓，升高舒張壓，從而降低脈壓。目前正在進一步探討改善大動脈順應性的治療措施。此外，有氧運動和低鹽飲食也能改善大動脈的順應性。（老年高血壓的治療對策 錢華）