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    馬兜鈴酸腎病（aristolochic acid nephropathy,AAN）是一類由馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香、天仙藤、細辛等含有馬兜鈴酸的藥物所造成的急性或慢性腎小管間質疾病。根據臨床表現分為急性馬兜鈴腎病、慢性馬兜鈴酸腎病、腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病三種類型的腎損害，三型可以重疊或轉換。泌尿系統腫瘤被認為是慢性馬兜鈴酸腎病的常見合并癥。不論哪種馬兜鈴酸腎損害，目前均無有效治療方法，重在預防。

    【馬兜鈴酸腎病（AAN）的臨床表現】

    1.急性馬兜鈴酸腎病
    常在短期之內（甚至一次）大劑量服用含馬兜鈴酸的藥物后發生。
    發病迅速，常在服藥后數小時內出現消化道癥狀如惡心、嘔吐和上腹不適等，可伴有貧血、高血壓、血小板減少、肝功能損害及神經系統異常（視聽力障礙、震顫）等。腎功能不全可表現為少尿型或非少尿型急性腎衰竭。尿液檢查可有少量蛋白尿、血尿，伴腎性糖尿、氨基酸尿、低滲透壓尿、尿NAG酶升高。部分患者同時存在腎小管酸中毒。腎臟B型超聲波檢查常示腎臟體積增大或正常，腎錐體腫大，皮質回聲可增強。
    腎臟病理表現為急性腎小管壞死。光鏡下見腎小管上皮細胞重度變性、壞死、崩解，部分基底膜裸露，腎間質水腫，偶有少量淋巴及單核細胞散在浸潤，腎小球無明顯病變，小動脈內皮細胞腫脹。免疫熒光為陰性。電鏡下見腎小管上皮細胞微絨毛脫落，線粒體腫脹及線粒體嵴消失，部分細胞器崩解，基底膜裸露，腎間質水腫。
    即使及時停用含馬兜鈴酸的藥物，也僅少數急性馬兜鈴酸腎病患者的腎功能可恢復正常，絕大多數急性患者腎功能無法恢復而轉為慢性腎衰竭。

    2.慢性馬兜鈴酸腎病
    此型腎損害主要由于長期小劑量服用含馬兜鈴酸的藥物所致，少數由急性馬兜鈴酸腎病發展而來。病情發展較緩慢，從服藥到出現癥狀的時間為數月至數年不等。起病隱匿，癥狀多不典型，早期常無任何癥狀，逐漸出現貧血、乏力、納差、夜尿增多等癥狀。部分患者常于間斷或持續小劑量服含馬兜鈴酸的藥物數月后出現乏力、口渴、多尿、夜尿增多等，化驗提示腎小管酸中毒和/或Fanconi綜合征。尿常規顯示少量的蛋白尿，鏡檢有形成分較少。同時，腎小管濃縮功能輕度受損，而血清肌酐及尿素氮往往正常。
    慢性馬兜鈴酸腎病腎功能損傷進展速度不一，部分患者進展快，數月～1年進入終末腎衰竭；部分患者病情緩慢進展，10余年才達尿毒癥。貧血常出現較早，可與腎功能損害程度不平行。血壓常輕～中度升高。尿液檢查可為正常，也可有輕度蛋白尿，常伴腎性糖尿、低比重及低滲透壓尿，尿沉渣正常或僅有少量紅細胞尿，無白細胞尿，尿NAG酶正常或輕度升高。
    腎臟病理表現呈慢性小管間質纖維化。光鏡下見腎間質呈多灶狀或大片狀寡細胞性纖維化，偶有少量散在或小灶狀淋巴及單核細胞浸潤，腎小管呈多灶狀或大片狀萎縮，腎小球或無明顯病變，或呈缺血性基底膜皺縮及硬化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光為陰性。
    電鏡下見腎間質有大量束狀的膠原纖維，腎小管基底膜增厚、分層，部分腎小球基底膜缺血性皺縮。后期腎臟B超見腎臟縮小，雙腎大小可不對稱。
    慢性馬兜鈴酸腎病患者即使停藥后，腎功能仍然可能逐漸進展至終末期腎衰竭。

    3.腫瘤
    泌尿系統腫瘤在慢性馬兜鈴酸腎病患者中發生率很高。長期服含馬兜鈴酸的藥物可并發如膀胱、腎盂及輸尿管的移行上皮細胞癌。慢性馬兜鈴酸腎病患者若出現明顯鏡下血尿或肉眼血尿，尿相差顯微鏡檢查證實為均一性紅細胞血尿時，即應高度警惕泌尿系統腫瘤。動物實驗也已證實馬兜鈴酸具有很強的致癌性，可誘發大鼠腎盂及膀胱移行細胞癌等。因此，對慢性馬兜鈴酸腎病患者應密切注意監測泌尿系統腫瘤的發生，定期檢查尿脫落細胞、膀胱鏡檢，及早發現腫瘤。

    【馬兜鈴酸腎病（AAN）的診斷要點】

    馬兜鈴酸腎病的診斷須結合服藥史、臨床表現和腎臟病理檢查。對于原因不清的急性或慢性腎功能不全，或腎小管功能障礙患者，均應除外馬兜鈴酸腎病。

    診斷要點：
    1.有含馬兜鈴酸藥物的服用史，或服用的藥物中檢測到馬兜鈴酸，或患者血液中含有馬兜鈴酸。
    2.臨床表現有小管間質病變所致的急性或慢性腎功能不全、嚴重貧血和腎小管功能障礙等。
    3.輔助檢查
    （1）實驗室檢查
        ①腎功能的檢查：血清肌酐和尿素氮有助于判斷有無腎功能的損害及其程度。
        ②尿液檢查：主要提示腎小管間質的損害，可查見小分子量蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿。尿沉渣改變不突出。尿比重和尿滲透壓降低。如在原有慢性腎小球疾病基礎上發生馬兜鈴酸腎病時，可有大量蛋白尿和血尿。
        ③血酸堿度（PH值）、二氧化碳結合力的檢測
    （2）影象學檢查：腎臟B型超聲波檢查有助于急慢性腎功能不全的鑒別。
    （3）腎臟病理：急性馬兜鈴酸腎病除見腎小管上皮細胞重度變性、壞死、崩解外，腎小管基底膜裸露及無腎小管上皮細胞再生是相對特征性的病變。慢性馬兜鈴酸腎病突出的病理表現是皮質區或皮髓交界區廣泛間質纖維化和腎小管數量減少，無明顯的細胞浸潤。
    4.排除其他原因造成的腎小管間質疾病，如感染、藥物、自身免疫性疾病、多發性骨髓瘤等。

    【馬兜鈴酸腎病（AAN）的治療方案及原則】

    目前馬兜鈴酸腎病的發病機制不清楚，因此尚無特效、成熟的治療方案。

    1.預防
    加強中草藥的質量監控，嚴格監測和檢測馬兜鈴酸含量。廣泛普及馬兜鈴酸腎病相關知識，特別是在廣大農村地區，重視馬兜鈴酸的腎損害，嚴格掌握用藥劑量和療程。
    馬兜鈴酸腎病一旦診斷明確應及時停用含馬兜鈴酸的藥物。

    2.糖皮質激素的使用
    早期的糖皮質激素治療有助于逆轉和延緩腎功能進展，對本病有一定療效，但治療的適應癥及具體用藥方案如起始劑量、如何減量、維持時間等目前尚無定論，仍需摸索和更多的臨床驗證。其治療機制也欠清楚，可能與其抗炎及抗纖維化作用密切相關。

    3.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
    ACEI和在慢性馬兜鈴酸腎病動物模型中早期應用，能顯著減輕腎間質細胞外基質蓄積及纖維化，改善腎功能。但仍需進一步的臨床療效驗證。

    4.對癥支持治療
    積極糾正酸中毒和電解質紊亂，保持內環境穩定。重視貧血的診治，早期積極使用促紅細胞生成素。對急性馬兜鈴酸腎病所致腎衰竭，重者需要血液凈化治療。
    對于慢性馬兜鈴酸腎病所致慢性腎衰竭，則根據腎衰竭的程度進行相應的治療。