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    一、心律失常診治現狀

    心律失常是一種常見的臨床問題，多發于各種心血管疾病，但也見于心臟結構無異常者，可發生于任何年齡。根據心律失常發作時的心律快慢分為緩慢性心律失常及快速性心律失常兩類。發病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚可誘發心力衰竭、心肌缺血或栓塞、猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀或僅有輕度不適。重者需積極干預，輕者可不予處理。心律失常的處理主要包括藥物治療及非藥物治療。

    目前，藥物治療進展緩慢，多數傳統的抗心律失常藥物療效欠佳，且副作用明顯。如胺碘酮雖療效確切，但存在嚴重心外臟器毒副作用，緩慢心律失常更缺乏有效藥物。非藥物治療近年來取得顯著進展，經導管消融治療快速性心律失常、起搏植入治療緩慢性心律失常已在臨床廣泛應用。然而，一些難治性心律失常如竇性心動過緩（竇緩）伴快速心律失常、心衰伴室性心律失常等仍為困擾醫學界的難題。

    二、竇性心動過緩合并快速性心律失常處理原則

    竇緩屬于臨床常見的緩慢性心律失常，但由于嚴重程度不同，且常合并其它緩慢性心律失常，所以相關癥狀及預后也不同。快速性心律失常分為室上性和室性快速性心律失常兩大類。所以竇緩合并快速性心律失常涉及面復雜，治療較為棘手。

    竇緩合并快速性心律失常的處理原則包括以下五個方面：1. 原發疾病的處理：基礎心臟疾病治療比如心衰的治療；2. 誘因的處理：去除藥物、電解質紊亂、缺血、缺氧等誘發心律失常因素；3. 起搏+抗心律失常藥物（AAD）：伴癥狀性竇緩者可植入起搏器后應用AAD治療；4. 導管消融：合并室早、NSVT/VT、房速、房撲、房顫等快速性心律失常患者，如癥狀嚴重、發作頻繁、藥物治療效果不佳可選擇射頻消融；5. ICD裝置治療：伴猝死高風險者可植入ICD.

    1. 竇緩合并快速心律失常的非藥物治療

    快速性心律失常的非藥物治療包括：導管射頻消融術、電復律、經食道或經靜脈臨時起搏器調搏、器械植入（埋藏式起搏器和除顫器）、外科手術（室壁瘤切除、迷宮術、心臟移植）等。竇緩合并快速性心律失常的處理中首要評估患者有無嚴重的癥狀、是否伴有血流動力學改變，其次是心律失常的本身風險及預后評估。根據合并快速性心律失常的類型及竇緩的嚴重程度選擇合理的治療方法。心律失常急性發作時如有血流動力學障礙應選擇電復律，如無血流動力學障礙可選擇藥物轉復，對伴有嚴重竇緩的患者可在臨時起搏器保護下進行復律。緩慢性心律失常的治療目前仍以埋藏式起搏器植入為主要方法，快速性心律失常主要以射頻消融術為主，對伴血流動力學障障礙礙的室性心動過速或心室顫動患者應植入ICD.竇緩合并快速性心律失常的處理流程見圖1和圖2.



    2、竇緩合并快速心律失常的藥物治療

    （1）抗心律失常藥物的應用

    竇緩伴快速性心律失常的藥物治療面臨兩難的困境，第一，目前無特效藥物用于提升心律；第二，傳統的抗心律失常藥物又會加重心動過緩。

    抗心律失常藥物的臨床應用已有一百多年的歷史，自1910年奎尼丁（ⅠA類）的問世開始，之后普魯卡因酰胺、利多卡因（ⅠB類）、普羅帕酮（ⅠC）等抗快速性心律失常的藥物陸續進入臨床，取得了較好的療效；但1989年CAST試驗卻改變抗心律失常的藥物的傳統認識。發現單一的鈉通道阻滯使心肌梗死病死率增加2——3倍，使人們對抗心律失常藥物的致心律失常作用有了新的認識。β受體阻滯劑，可阻斷心臟腎上腺素能受體，是惟一能通過減少心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，但抗心律失常療效欠佳，且由于負性傳導作用可加重心動過緩。胺碘酮（Ⅲ類）兼有多離子通道的作用，能有效治療各類快速性心律失常，但不能降低器質性心臟病合并的快速性室性心律失常患者的總死亡率，且心外副作用大，因此胺碘酮的臨床應用也陷入了窘境。近年來新的抗心律失常藥物的臨床應用也不盡人意，如決奈達隆，盡管減少了胺碘酮的心外毒副作用，但抗心律失常的療效受到限制，而且臨床研究顯示決奈達龍增加慢性心衰患者的死亡率；多菲利特可增加TdP的發生。

    （2）非抗心律失常藥物的應用

    近年來一些非抗心律失常藥物顯示了一定的抗心律失常的作用，使人們關注心律失常的上游治療。

    ACEI/ARB:對心房的結構和電重構有一定的逆轉作用，顯示了一定的預防房顫發作的作用，SOLVD研究顯示依那普利降低心功能不良患者總死亡率和房顫發生風險；

    他汀類藥物：具有抗炎、抗氧化和減少心肌纖維化作用，研究者Hanna等報告：25,268例左室EF≤40%患者接受他汀類藥物治療后，房顫發生率明顯下降。ARMYDA-3隨機對照研究也證實阿托伐他汀減少心臟CABG術后房顫的發生率。

    近期也有關于魚油、OMEGA-3用于預防心律失常的研究報告，但確切療效還有待進一步證實。

    （3）傳統中藥的整合“調律”作用

    目前，緩慢性心律失常缺乏有效的藥物治療，盡管阿托品、**、異丙腎上腺素等藥物有一定的提升心律的作用，但常常作為短暫的治療選擇，長期應用的效果不確切，且有明顯的不良反應。因此，研制兼有對緩慢性心律失常和快速性心律失常雙重作用的傳統中藥，具有非常重要的臨床價值。

    傳統的“抗律”藥物即抗心律失常藥物是離子通道阻滯劑，由于心臟是一個完整的結構，受多種機制調控，單純阻抑離子通道有其局限性。治療快速心律失常的藥物又可致緩慢性心律失常，甚至可引起更加復雜的心律失常；而部分抗心律失常藥物具有負性肌力作用，可使心功能惡化，增加死亡率。

    具有整合“調律”作用的傳統中藥，同時具有離子通道和非離子通道整合調節作用，一方面通過對離子通道的影響發揮其抗快速性心律失常的療效，另一方面通過改善心肌缺血、調節自主神經、改善傳導、改善心肌重構及心功能等治療緩慢性心律失常。所以，整合“調律”是心律失常治療的新理念。

    近年來研制并應用于臨床的中成藥如參松養心膠囊、步長穩心顆粒等經循證醫學研究顯示了良好的整合“調律”作用，可兼治快、慢性心律失常，并改善患者的臨床癥狀，不良反應少。

    三、結 語

    綜上所述，竇緩合并快速性心律失常臨床處理必須在風險評估的基礎上制定優化的處理策略。在抗心律失常藥物以及非抗心律失常藥物的應用外，中藥通過整合“調律”,給竇性心動過緩合并快速性心律失常患者的藥物治療帶來了新的選擇。