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    肝切除術后出血不僅是一種危及生命的情況，而且與圍手術期死亡率相關，需行“二進宮”手術。然而，在這種情況下的患者圍手術期死亡的風險因素尚未被研究。

    日前，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院楊田、李麗等在《世界外科雜志》上發表的研究表明，及早行再次剖腹探查術（即“二進宮”），是降低肝切除術后活動性出血患者圍手術期死亡率的關鍵。對于“二進宮”術后發生急性肝功能衰竭和（或）嚴重急性腎功能衰竭患者，應更加注重護理。

    該項回顧性分析旨在研究肝切除術后出血患者行“二進宮”后的圍手術期死亡危險因素，為提高肝切除的手術安全性提供參考依據。研究者納入于1997年至2011年在第二軍醫大學東方肝膽外科醫院實施肝切除手術的29102例原發性肝癌患者。其中，258例發生術后腹腔內大出血并行“二進宮”手術止血，占總手術例數的0.9%.該258例患者中，有43例患者于“二進宮”術后16h至40d發生圍手術期死亡，發生率為16.7%.圍手術期死亡的最主要原因是術后急性肝功能衰竭，占總致死原因的80%.此外，從觀察到腹腔內活動性出血直至行“二進宮”手術的中位時間間隔為6h（0.5——34h）。

    單因素分析該項研究納入30多項與圍手術期死亡可能相關的危險因素，包括患者本身因素，肝切除術前、術中的相關臨床指標，以及“二進宮”術前、術中、術后的相關臨床指標。

    研究者根據觀察到活動性出血直至行“二進宮”手術的中位時間，把所有病例分成早期“二進宮”組（<6h）和晚期“二進宮”組（≥6h），分別為128例和130例。研究者發現，早期“二進宮”組、晚期“二進宮”組患者的圍手術期死亡發生率分別為8.6%和25%,兩者間差異具有明顯的統計學意義（P=0.001）。

    多因素分析經多因素回歸分析后證實，導致肝切除術后出血行“二進宮”致圍手術期死亡的***危險因素：1997-2004年實施的肝切除術（P=0.040），合并肝硬化（P=0.025），“二進宮”術中因凝血功能障礙致無效止血（P=0.038），晚期“二進宮”手術（≥6h,P=0.032），術后并發肝功能衰竭（P=0.001），術后并發需要透析的嚴重腎功能衰竭（P=0.024）。

    研究者說

    第二軍醫大學東方肝膽外科醫院沈鋒教授和李捷瑋教授認為，盡管隨著肝膽外科技術的發展和圍手術期管理水平的提高，肝切除術后大出血的比例明顯降低，進而圍手術期死亡率也有所下降，但是肝切除術后大出血仍然是令肝膽外科醫生最為擔憂的嚴重并發癥之一。當發生術后腹腔內出血時，是否需行“二進宮”、何時采取“二進宮”,這些問題需要外科醫生迅速作出準確判斷。

    同行評議

    該研究的審稿專家指出，肝切除術后出血是肝外科醫生需面臨的重要挑戰之一，但由于發生率非常低，要探究行“二進宮”的圍手術期死亡危險因素顯得非常不易。無疑，這項研究也只有在每年平均實施4000多例肝切除手術的全球最大的肝膽外科中心——第二軍醫大學東方肝膽外科醫院才能進行。該研究展示了該醫學中心豐富的肝臟手術經驗，研究結論給肝外科同行以很好的借鑒和參考。