適用經驗| 如何有效處理縮窄性心包炎引起體循環淤血？
2018-12-17 12:40
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 臨床醫生應提高對于縮窄性心包炎的警惕性，發現體循環淤血時排除限制性心肌病后，應注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯合檢查對縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據。無論病因如何，減少誤診是關鍵，及早手術治療是根本。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎和改善預后的最佳方法。
體循環淤血是由水鈉潴留或靜脈回流受阻等因素導致的體循環靜脈系統過度充盈，壓力增高，可引起內臟器官淤血、水腫等，臨床多見于右心衰竭或全心衰竭、限制性心肌病、心包積液、縮窄性心包炎等。縮窄性心包炎由于心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降，代償性心律加快，但當增加體力活動時，心律不能進一步加速，心排量不能適應身體需要，臨床上出現呼吸困難和血壓下降;同時腎臟水鈉潴留，進一步增加靜脈壓，導致體循環淤血，臨床上則出現頸靜脈充盈怒張，胸、腹水，肝、腎淤血，下肢水腫等。
茲選擇一例筆者遇到的臨床病例，談談縮窄性心包炎的診治體會：
患者，男，30歲，車床工人。因胸悶、氣促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治療。
1年前6月中旬曾因“胸悶1月，加重3天”第一次住院。擬診“結核性漿膜炎”住院。期間給予“異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔積液抽液治療8天，癥狀減輕出院。嗣后，堅持抗結核治療1年半，并應用鏈霉素100天。此次因癥狀復發并加重1月余再次***，以"胸腹積液原因待查”收住院治療。
入院查體：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。體重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，無奇脈。四肢暴露部位皮膚黝黑，以面部、頸及雙手腕關節以上為著，軀干及四肢皮膚未見異常。全身皮膚無皮疹、皮下結節及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，左側頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。左側胸廓飽滿，左下肺語顫覺低，叩濁，雙下肺呼吸音低，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，律齊，心尖區II/6級收縮性雜音，較柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹無壓痛，雙腎區輕叩痛，移動性濁音（+-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經系統查體無異常。
輔助檢查： 血、尿、便常規和肝腎功能大致正常。血沉為2 mm/第1小時。抗核抗體譜、抗可溶性抗原(ENA)抗體譜、蛋白電泳及甲狀腺功能均正常。肝炎標志物（-）；梅毒、HIV檢測（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超顯示：1.肝脾大且回聲增強；2.膽囊結石、膽囊息肉；3.腎實質回聲增強，建議進一步檢查；4.少量腹水。胸水檢查為漏出液；胸水未查見癌細胞；胸水抗酸染色陰性。
查體與輔助檢查所見，體循環淤血指征明顯，強烈提示縮窄性心包炎的可能性。
完善檢查，胸片和胸部CT影像未見心包增厚和鈣化。心臟彩超結果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房內徑輕度增大，心房腔內透聲良好，房壁光滑，雙側心室大小形態正常，各組瓣膜結構回聲反射正常，啟閉正常，節律規則，房室間隔連續性完整，心肌回聲可，心肌運動幅度呈全心均勻性下降，室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節律不規整，心包層增厚，回聲增強，心包腔內無液性暗區顯示，各瓣膜區未見異常血流信號。結論：符合縮窄性心包炎USG改變。
臨床診斷：縮窄性心包炎。請心外科會診，轉心外科手術治療。
討論
本例抗結核治療達1年多，最終仍然發生了縮窄性心包炎，值得引起臨床深思：
有學者統計國內2999例心包炎病因分析報告[1]，結核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次為結核性、腫瘤性、非特異性、尿毒癥性心包炎。我國導致心包炎最多見的原因是結核和化膿性感染，有報道結核性原因占到78.7%，但真正經病理或病原學檢查確診者僅占16.7%。72%的患者CT可見病理性心包增厚（＞4mm），25%出現心包鈣化。而在國外文獻報道最多見于病毒或特發性心包炎后，占42%-49%。近年來認為非特異性、尿毒癥性、紅斑狼瘡性心包炎也可引起縮窄性心包炎。本例病因除常見結核性原因外，不完全排除非特異性原因可能。
近年來新的影像技術的發展，為縮窄性心包炎的診斷提供了新的依據。據文獻報道，超聲心動圖診斷心包縮窄與手術診斷的一致率達98.7%。CT檢查對心包增厚具有相當高的特異性和分辨力，可評估心包的形狀及心臟大血管的形態，如腔靜脈擴張、左室后壁纖維化及肥厚等，是對可疑的縮窄性心包炎有價值的檢測手段。CT或/和心電門控心臟磁共振成像（CMR）可對縮窄性心包炎提供補充信息或用于超聲檢查欠佳的患者[2]。CT與心臟彩超聯合檢查對縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據。CT是一個靜態影像，如無典型心包鈣化影，則可能被遺漏；二維超聲心動圖表現心室腔受限變小，心房正常或稍大，心包膜回聲增強，下腔靜脈擴張、心臟外形固定，房室瓣活動度大；當快速到緩慢充盈過渡期，見到心室充盈突然停止。吸氣時回心血量增加，因右室舒張受限使房室間隔被推向左側。是一個動態影像，本例顯示室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節律不規整，心包層增厚，回聲增強，心包腔內無液性暗區等表現較好的反映了縮窄性心包炎的特征。
縮窄性心包炎內科療法主要是減輕患者癥狀及手術前準備。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎的有效方法[3]，術后存活者90%癥狀明顯改善，恢復勞動力。
總之，臨床醫生應提高對于縮窄性心包炎的警惕性，發現體循環淤血時排除限制性心肌病后，應注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯合檢查對縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據。無論病因如何，減少誤診是關鍵，及早手術治療是根本。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎和改善預后的最佳方法。
參考文獻
[1]楊成悌，郭偉.國內 2999 例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17(8):450-451
[2]黃玉雯,張青,嚴高武,曹禮庭. 縮窄性心包炎的影像學診斷現狀及進展. 臨床超聲醫學雜志,2017,19(10):685-688
[3]姜輝，汪曾煒，朱洪玉，等.慢性縮窄性心包炎的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，4：278-279
圖片來源：123RF
茲選擇一例筆者遇到的臨床病例，談談縮窄性心包炎的診治體會：
患者，男，30歲，車床工人。因胸悶、氣促19月，加重伴心悸1月余第二次住院治療。
1年前6月中旬曾因“胸悶1月，加重3天”第一次住院。擬診“結核性漿膜炎”住院。期間給予“異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及胸腔積液抽液治療8天，癥狀減輕出院。嗣后，堅持抗結核治療1年半，并應用鏈霉素100天。此次因癥狀復發并加重1月余再次***，以"胸腹積液原因待查”收住院治療。
入院查體：T36.2°C，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。體重52Kg。慢性病容，神志清，表情淡漠，無奇脈。四肢暴露部位皮膚黝黑，以面部、頸及雙手腕關節以上為著，軀干及四肢皮膚未見異常。全身皮膚無皮疹、皮下結節及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，左側頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。左側胸廓飽滿，左下肺語顫覺低，叩濁，雙下肺呼吸音低，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，律齊，心尖區II/6級收縮性雜音，較柔和。肝大，于右肋下4cm，脾于左肋下2cm。全腹無壓痛，雙腎區輕叩痛，移動性濁音（+-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經系統查體無異常。
輔助檢查： 血、尿、便常規和肝腎功能大致正常。血沉為2 mm/第1小時。抗核抗體譜、抗可溶性抗原(ENA)抗體譜、蛋白電泳及甲狀腺功能均正常。肝炎標志物（-）；梅毒、HIV檢測（—）；TB-Ab（-）；腹部彩超顯示：1.肝脾大且回聲增強；2.膽囊結石、膽囊息肉；3.腎實質回聲增強，建議進一步檢查；4.少量腹水。胸水檢查為漏出液；胸水未查見癌細胞；胸水抗酸染色陰性。
查體與輔助檢查所見，體循環淤血指征明顯，強烈提示縮窄性心包炎的可能性。
完善檢查，胸片和胸部CT影像未見心包增厚和鈣化。心臟彩超結果如下：LV47mm，LA45mm，AO31.7mm，RV22mm，RA48mm，IVS8.4mm，LVPW8.9mm，PA29mm，二尖瓣口流速E峰0.47m/s。左右心房內徑輕度增大，心房腔內透聲良好，房壁光滑，雙側心室大小形態正常，各組瓣膜結構回聲反射正常，啟閉正常，節律規則，房室間隔連續性完整，心肌回聲可，心肌運動幅度呈全心均勻性下降，室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節律不規整，心包層增厚，回聲增強，心包腔內無液性暗區顯示，各瓣膜區未見異常血流信號。結論：符合縮窄性心包炎USG改變。
臨床診斷：縮窄性心包炎。請心外科會診，轉心外科手術治療。
討論
本例抗結核治療達1年多，最終仍然發生了縮窄性心包炎，值得引起臨床深思：
有學者統計國內2999例心包炎病因分析報告[1]，結核性原因占第一位。所占百分比前 4位依次為結核性、腫瘤性、非特異性、尿毒癥性心包炎。我國導致心包炎最多見的原因是結核和化膿性感染，有報道結核性原因占到78.7%，但真正經病理或病原學檢查確診者僅占16.7%。72%的患者CT可見病理性心包增厚（＞4mm），25%出現心包鈣化。而在國外文獻報道最多見于病毒或特發性心包炎后，占42%-49%。近年來認為非特異性、尿毒癥性、紅斑狼瘡性心包炎也可引起縮窄性心包炎。本例病因除常見結核性原因外，不完全排除非特異性原因可能。
近年來新的影像技術的發展，為縮窄性心包炎的診斷提供了新的依據。據文獻報道，超聲心動圖診斷心包縮窄與手術診斷的一致率達98.7%。CT檢查對心包增厚具有相當高的特異性和分辨力，可評估心包的形狀及心臟大血管的形態，如腔靜脈擴張、左室后壁纖維化及肥厚等，是對可疑的縮窄性心包炎有價值的檢測手段。CT或/和心電門控心臟磁共振成像（CMR）可對縮窄性心包炎提供補充信息或用于超聲檢查欠佳的患者[2]。CT與心臟彩超聯合檢查對縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據。CT是一個靜態影像，如無典型心包鈣化影，則可能被遺漏；二維超聲心動圖表現心室腔受限變小，心房正常或稍大，心包膜回聲增強，下腔靜脈擴張、心臟外形固定，房室瓣活動度大；當快速到緩慢充盈過渡期，見到心室充盈突然停止。吸氣時回心血量增加，因右室舒張受限使房室間隔被推向左側。是一個動態影像，本例顯示室間隔呈抖“皮筋”樣改變，心肌舒縮節律不規整，心包層增厚，回聲增強，心包腔內無液性暗區等表現較好的反映了縮窄性心包炎的特征。
縮窄性心包炎內科療法主要是減輕患者癥狀及手術前準備。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎的有效方法[3]，術后存活者90%癥狀明顯改善，恢復勞動力。
總之，臨床醫生應提高對于縮窄性心包炎的警惕性，發現體循環淤血時排除限制性心肌病后，應注意是否為縮窄性心包炎的重要體征。CT與心臟彩超聯合檢查對縮窄性心包炎的診斷與治療提供更加可靠的依據。無論病因如何，減少誤診是關鍵，及早手術治療是根本。心包剝脫術是治療縮窄性心包炎和改善預后的最佳方法。
參考文獻
[1]楊成悌，郭偉.國內 2999 例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17(8):450-451
[2]黃玉雯,張青,嚴高武,曹禮庭. 縮窄性心包炎的影像學診斷現狀及進展. 臨床超聲醫學雜志,2017,19(10):685-688
[3]姜輝，汪曾煒，朱洪玉，等.慢性縮窄性心包炎的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，4：278-279
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