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    動靜脈瘺（AVF）指動靜脈之間存在異常通道，此異常通道稱為動靜脈的瘺口。病變可發生于人體任何部位，多見于四肢。分為先天性和后天性兩種。先天性AVF雖屬于良性病變，卻具有惡性腫瘤的生物行為，病變會不斷發展和蔓延。高流量動靜脈瘺會出現明顯的血流動力學改變，導致瘺口遠側肢體缺血壞疽甚或心衰。

    大多數先天性AVF在出生時就存在，一般隱伏，無任何臨床癥狀，并不引起父母注重。青春發育內分泌的影響、外傷、過度活動等因素往往會激發AVF病變活躍，但機制不明確。后天性AVF常有外傷史，診斷較容易。下列癥狀體征可供診斷之用。
    ①常出現肢體增長、增粗過度發育，患者感到肢體沉重、腫脹和疼痛。
    ②先天性AVF常和先天性血管瘤并存在于同一部位，皮溫在瘺部增高。瘺的近心端趨于正常，但遠端皮溫降低。動靜脈瘺部位有搏動性腫塊表現。
    ③AVF存在的部位，常表現為局部淺靜脈明顯曲張。瘺孔較大時，曲張的靜脈有搏動。部分病人由于遠端肢體血液循環障礙，在肢體遠端出現潰瘍和壞疽。
    ④AVF引起中心動脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。出現心肌損害，代償不足，最終出現心力衰竭，導致死亡。

    根據患者臨床特點及病因，常不難做出明確診斷。也可行指壓瘺口檢查、周圍靜脈測壓及血氧測定等。CTA及MRA檢查可顯示病變和周圍組織的關系，能顯示軟組織和骨肥大等情況，但對于微瘺，CT、MRA并不易查出。動脈造影可以明確瘺口的部位、大小及其附近血管擴張和側支循環情況。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位。

    由于較大的AVF有潛在的危及生命及肢體致殘的風險，一經確診就應選擇合適的治療時間及制定對原發疾病及繼發損傷防止的方案。但對于相對穩定的先天性AVF則要慎重，建議給予無創的治療，如長期佩戴合適壓力的彈力袖套。避免不恰當的治療導致出現多米諾骨牌效應，最終喪失肢體或死亡。

    常用的方法包括
    ①介入栓塞或支架，據動脈造影及x線定位，插管至動靜脈瘺開口部位，置入彈簧圈或生物膠合劑、支架等作為手術切除的準備，在栓塞后?？梢詼p輕癥狀及減少手術中的出血。尤其是對病變廣泛血供豐富手術困難的患者，更需要先行介入療法再行手術切除（如圖1）。
    ②局限性AVF，病變比較淺表，可行局部切除或將受累的肌肉部分一并切除，注意保護主要的神經、動脈和靜脈，常需多次手術才能達到目的，并且需做血管移植的準備。
    ③栓塞和手術聯合治療，大多數AVF 由于動靜脈間交通支眾多而細小、病變范圍廣泛，手術治療往往只能結扎其主要瘺支，術后細小瘺支可逐漸擴張而復發；栓塞治療可栓塞細小瘺支，但很難精確地將導管插入瘺支內，很多情況下只能作為一種姑息性治療方法。聯合治療集兩者優點，療效明顯優于單獨手術或栓塞治療。盡可能在栓塞治療后48h內施行手術，因為這一時期，盡管可有病變部位血栓形成，但其周圍組織結構正常，如手術時機較晚（1～2周后），則因周圍軟組織炎癥、纖維化和正常組織結構消失而增加手術難度。病變范圍較大者，可間隔幾周多次栓塞治療。
    ④AVF的主要動靜脈分支結扎術，但一般不主張進行AVF的近端主干動脈結扎術，避免遠端缺血。
    ⑤對于不宜行其他更積極有效的治療方法者，合適壓力的彈力繃帶或醫用彈力襪可有效地阻礙病變發展速度、減輕癥狀、減少并發癥，常需特殊定制。
    ⑥如果病變廣泛，并且有嚴重的并發癥，如感染、潰瘍、出血及心力衰竭時，考慮截肢以延續生命。

    總之，AVF的治療效果常不盡人意，缺乏真正有效的手段。故AVF的根治問題遠未解決，筆者推薦根據病因及病變情況行綜合治療，病變穩定者使用彈力襪套?？梢员苊獠∏檠杆侔l展。近年的血管介入治療技術及材料的巨大進步、各種微創方法的成熟應用，尤其是多學科的整體治療方案越來越受到臨床醫生的青睬。對一些最終常以犧牲生命或喪失肢體為代價的AVF的治療，行“根治性”治療或肢體功能完全康復已看到曙光。（鄭州大學第一附屬醫院 李震 化召輝）