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    一般資料：患者女，26歲，

    現病史及既病史：因停經43日，陰道少量流血1天來診，員平素月經規律，周期28--31天，備孕3月，停經37日，測尿HCG陽性，現因小腹墜脹不適2日，陰道流血一天來診。既往身體健康，否認盆腔炎病史，初孕。

    體格檢查：查生命體征正常，發育正常，營養中等，神清合作。心肺未聽異常，腹平軟，肝脾肋下未們及，腎區無扣痛，移濁陰，脊柱四肢無畸形，活動正常。

    婦檢：外陰已婚未產式，陰道內少量血性分泌物，宮口未開。

    腹部彩超及陰超檢查：子宮前位，正常大小，宮內膜厚約1.2cm，左側附件區探及囊性回聲團約4.3*3.5cm，周邊回聲稍強。提示：考慮宮外孕測血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL。

    討論：1，初步診斷
              2，鑒別診斷
              3，輔助檢查
              4，治療方案及其原理

    雨and陽：初步診斷：1）異位妊娠？2）宮內早早先兆流產？
    診斷依據：患者月經周期28-31天，停經43天，從血HCG及孕酮值及B超情況來看，不太相符宮內妊娠，考慮異位妊娠可能性大，但不能完全宮內早早孕可能。
    輔助檢查：血HCG、孕酮、B超、診刮病理、腹腔鏡檢查
    3）治療方案及其原理：
    1）若患者目前有生育要求，則予期待療法：隔日復查血HCG及孕酮，5-7日后復查B超（若1-2日血HCG成倍增長則為宮內可能性大，后復查B超宮內可見妊娠囊可明確）
    2）若暫無生育要求，則可行診刮術，刮出物送病檢，并于術后次日復查血HCG。若明確為異位妊娠，可參考復查血HCG值及B超情況定下步治療（若患 者生命體征正常，血HCG值小于2000，附件包塊小于4cm，無腹腔內出血，則可考慮藥物保守治療（MTX+中藥+米非司酮），但需向患者說明保守治療 需時間長，且保守不成功，保守過程若有破裂、內出血情況則隨時可能。或直接可行腹腔鏡探查術，于明確診斷的同時予以治療。

    Hjz：感謝大家的積極參與，遺憾的是，我們都誤診了，該病案極其容易讓人考慮為宮外孕，原因有三：
    1，停經后出現腹痛及陰道少量流血
    2，超聲宮內未見孕囊，盆腔囊性包塊
    3，血hcg及孕酮低值，且患者自訴無肉樣組織排出，婦檢見宮口未。
    開但值得懷疑的也有：
    1，患者初孕，否認盆腔炎病史----宮外孕70%左右因為輸卵管炎癥，導致配子無法順利通過狹窄或者纖毛失去擺動功能的輸卵管進入宮腔種植，無明顯盆腔炎病史者，發生宮外孕的相對較低
    2，患者附件區包塊呈囊性，約大小4.3*3.5cm，周邊回聲稍強，但囊內并未見到卵黃囊或胚芽-----正常孕囊平均直徑大于2cm時應看到卵黃囊，大于2.5cm應見到胚芽，如果該附件包塊為孕囊，大小與停經時間（43天）不相符；如果為宮外孕流產型，并出血后被包裹后所以增大，那么包塊內部回聲應該是不均勻的；且包塊周圍及內部也未見明顯血流信號，更無盆腔積液，綜上所述，我們的左附件區包塊為宮外孕囊的推測是需要打上問號的。
    再說患者的血HCG111,8IU/L、孕酮9.5ng/mL，這樣的值不管是宮內宮外，繼續妊娠的可能性都很低，但需繼續監測才更能說明問題。患者生命體征平穩，陰道出血少，盆腔無積液，腹痛能承受，血hcg及孕酮值低，告知各種可能及相應處置措施后，患者選擇門診觀察，期待療法。
    第3日復診，患者自覺無明顯不適，陰道流血少；查超聲宮內及左附件包塊無明顯變化，盆腔無積液；血hcg35IU/L、孕酮4.5ng/mL。現就診后第7日，陰道出血已停止1天，無明顯自覺不適；超聲宮內及附加包塊無明顯變化；血hcg7IU/L、孕酮2.5ng/mL。

    最后診斷：完全流產，左附件區囊性包塊。

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