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    患者是用輪椅推進來的，男性65歲，中央某部干部。一周前因腹部不適到某三甲醫院急診。醫生給做了心電圖，Ⅲ導聯有Q波，診斷為急性下壁心肌梗死，隨即開了9種藥，囑立即回醫保醫院住院治療。

    次日，患者來我院心內科門診，查血清酶，正常，未收住院，建議繼續休息、服藥。家屬心里不踏實，故來求我診治。

    查體：患者身高1.74m，體重90kg，一般情況平穩，血壓150/90mmHg;心律72次/分，律齊，無雜音；肺部查體未見異常，腹壁厚，肝脾未觸及，上腹部深壓時有輕度疼痛不適。患者帶來的心電圖示Ⅲ導聯呈Qr型，Ⅱ、aVF導聯無Q波，各導聯無ST段改變，T波低平。據此不能診斷為心肌梗死，囑患者做心電向量圖。

    不一會兒，家屬回來說，做心電向量圖的技術員不在，問明天做是否可以。我即帶患者再去做一次心電圖，所見與外院結果相同。囑患者深吸氣再記錄，Ⅲ導聯的Q波即消失，呈qr型，初步排除了急性下壁心肌梗死。

    家屬問：“還需要做心電向量圖嗎？”我說：“最好做一下。”家屬問要多少錢。我說：“不清楚，但是和一些先進檢查相比，一點也不貴。”

    我下班前，患者做完了心電向量圖，結果正常。大家都很高興。患者拿著一大兜藥興奮地問：“這些藥是否都不必吃啦？”我告訴他，有些藥還是可以用的，例如阿司匹林、調脂藥等，還得考慮用降壓藥；需要進一步檢查血糖、血脂，注意通過適當運動、節食，減輕體重。

    體會

    ①對于這樣1例肥胖、血壓高的老年男性患者，醫生警惕其有無冠心病，讓患者做心電圖，是很自然的。發現Ⅲ導聯的Q波，懷疑心肌梗死也可以理解。但沒有做進一步檢查就診斷急性下壁心肌梗死，并給一大堆藥，似乎不太妥當。而我院心電圖技術員能及時記錄深吸氣心電圖，說明考慮較周到。

    ②單純的Ⅲ導聯有Q波，而Ⅱ、aVF導聯無相應的改變，不能確診下壁心肌梗死。患者深吸氣再記錄，Ⅲ導聯的Q波即消失，表明原有Q波可能與心臟呈橫位有關。深吸氣致心臟位置下移，仍顯示為半橫位，證明屬于心電位問題。

    ③心電向量圖已有半個多世紀的應用歷史，不是一種新事物。原理上較心電圖表達各種波形更有優勢，是二維空間對一維空間的原版展開。通過額面、水平面、右側面的綜合分析，形成立體向量環，使之看問題的角度更多一些、全面些，觀察更細一些、客觀些。在這種情況下，心電向量圖檢查不失為簡單有效的鑒別手段。可惜現在已不大受重視，有的醫院已不再使用，這不大應該。

    ④這個患者雖然目前沒有心肌梗死，但是確實存在多種危險因素。醫生宣告診斷結論時，不宜讓他感到“萬事大吉”，應該趁患者高興時針對他存在的問題，著重宣講讓其適當運動、節食，減輕體重，改善不良生活方式等。

    “診斷”這個看似尋常的詞，并非我們尋常所見那么簡單。令人信服的診斷必須包括客觀真實的病史采集，細致入微的查體，全面準確的輔助檢查，思路清晰符合邏輯的因果推理四個部分。