大道至簡——一例多發傷患者的麻醉處理
2018-08-16 15:53
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來源：愛愛醫
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] 骨科收治一名多發傷患者，因“頸雙上肢骨盆及右髖左前臂劇痛伴短暫昏迷1小時”急診入院。
骨科收治一名多發傷患者，要求麻醉科會診，病情如下：
一般情況：
女患，63歲，體重49kg，因“頸雙上肢骨盆及右髖左前臂劇痛伴短暫昏迷1小時”急診入院（系交通事故肇事逃逸，自醒后被路人發現后通知病人家屬并120急診***）；
現病史:
病人于1小時前可能不幸遭遇交通事故傷肇事逃逸，當時昏迷約半小時，伴逆行性遺忘，自醒后被路人發現后通知病人家屬并120急診***，病人頭額部血腫，訴頸痛伴雙上肢不能活動劇痛，胸痛，下腹部疼痛，右髖劇痛，右前臂腫痛，未經當地處理，門診作頭頸胸腹骨盆右髖CT示：頭皮血腫，枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折。腹部彩超示：膽囊結石。胸片、腰椎正側位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側位片示：雙肺無活動性病變，無液氣胸，左腎被膜下血腫，骨盆骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折，右尺橈骨遠端雙骨折。病人存在繼發損傷致高位截癱甚至危急生命，建議病人轉上級醫院治療，病人家屬決定于本院治療。請示科主任，決定收外科ICU病房，行導尿、頸托外固定、右尺橈骨骨折手法整復小夾板外固定、右脛骨結節持續骨牽引。門診以"頭頸胸骨盆右上下肢外傷"收住院。病人訴全身受傷處劇痛，精神差，未進食水，大便正常，小便導尿尿常規示鏡下血尿，血常規wbc20x10^6/L，hb106g/L,乏力，睡眠差。
圖片來源：123RF
既往史：
有糖尿病病史及高血壓病史，未正規治療，無藥物及食物過敏史。
體檢：
體溫：35.5℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:96/51mmHg。神清，煩躁，表情痛苦，全身多處皮膚擦傷，額頂部頭皮血腫，頸枕部及雙上肢劇痛，左側胸部擠壓痛，雙肺呼吸音清晰，心律齊，無明顯雜音，腹平軟，肝脾正常，骨盆擠壓分離試驗陽性，右髖曲屈外翻畸形，拒動，伴骨擦音感，右前臂腫脹畸形，伴骨擦音、感，末梢血運正常。
門診資料:
頭頸胸腹骨盆右髖CT示：頭皮血腫，枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，左腎被膜下血腫，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折。腹部彩超示：膽囊結石。胸片、腰椎正側位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側位片示：雙肺無活動性病變，無液氣胸，骨盆骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折，右尺橈骨遠端雙骨折。鏡下血尿，血常規wbc20x10^6/L，hb106g/L。
初步診斷:
1.多發傷：腦外傷一級伴頭皮血腫；頸椎骨折伴頸髓損傷；多根肋骨骨折；腎挫傷，被膜下血腫；骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨骨折；右股骨轉子間粉碎性骨折；右尺橈骨遠端雙骨折；創傷性休克代償期；口腔外傷；
2.Ⅱ型糖尿病
診斷依據:
全身外傷史，局部癥狀及骨折專有體征，X線CT彩超結果，均支持診斷。
鑒別診斷:
由X線片可知，右股骨無骨質病理性破壞，與病理性骨折相鑒別。頸椎CT結果與頸髓震蕩傷及頸髓橫斷傷相鑒別，但頸椎骨折繼發頸髓血腫有待進一步檢查及病情發展相鑒別。失血性休克有待病情進展觀察。腎破裂有待進一步觀察。
圖片來源：123RF
診療計劃:
（一）檢查計劃：
完善診斷相關檢查及必要的術前后相關檢查等。
（二）治療計劃：
1.頸托制動防止繼發性頸髓損傷，導尿觀察腎損傷病情變化，心電監護及觀察末梢血氧飽和度監測，告病危，注意觀察神志瞳孔變化及呼吸運動變化，注意觀察腹部病情變化，右前臂骨折手法整復小夾板外固定，密切觀察雙上肢感覺運動變化，右脛骨結節持續骨牽引，注意右下肢末梢循環血運變化，待病情穩定后，擬行頸椎及右股骨骨折切開整復內固定治療。
2.頭孢替唑鈉預防感染。
3.對癥止痛、活血化瘀、激素及脫水和神經營養及必要時擴容輸血抗休克等治療。
4.功能鍛煉，及其它綜合治療。
麻醉科初步會診意見：
目前血糖值偏高，血壓偏高，肝腎功能不正常，D2聚體高，復合傷長期臥床多處骨折，麻醉選擇存在一定難度，需要權衡利弊。當務之急需要調血糖，降血壓，預防栓塞等治療，待病人體溫正常，血象值正常方考慮手術麻醉，目前嚴密觀察患者病情，選擇影響肝腎功能小的藥物，等待手術時機。
麻醉科科內討論時主要有兩種意見：
1.全麻——患者復合傷，全身多處骨折（枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折），加上患者糖尿病高血壓腎功能不全等，做全麻最為穩妥；
2.椎管內麻醉——正因為如上原因，所謂大道至簡，選擇小劑量腰麻，患者既止痛又對循環影響不大，尤其適合此患者，若腰麻困難，可以置管實施硬膜外麻醉，盡量減少影響肝腎功能的藥物使用，使麻醉安全簡便有效。
患者在骨科調整治療20日后入室，在護士協助下側臥位實施椎管內麻醉（L3-4腰硬聯合），用10毫克左布比卡因實施腰麻后置管備用，麻醉效果優，術中左橈動脈穿刺置管測壓監測實時血壓，靜脈給予**2毫克，右美托咪定泵注及硝酸甘油泵注改善心肌缺血，手術方式：右股骨轉子間切開復位加內固定術，歷時75分鐘。術中輸液共1000毫升，生命體征平穩，術畢PCEA回ICU繼續監測。術后隨訪未見麻醉后相關并發癥發生。
感想：
多發傷患者的麻醉在麻醉方式選擇上應根據患者實際情況而定，若急診入室循環不穩定，氣管內插管全麻為佳，飽胃者需清醒氣管插管防止反流呼吸，此例患者因需要骨科牽引及原發病（糖尿病高血壓）治療調整，采用胰島素治療及服用降壓藥治療，術前生命體征尚平穩，肝腎功能輕度異常，可以實施全麻或者椎管內麻醉，因患者頸椎及多肋骨骨折，插管時可能加重病情，在旁人協助下安置側臥位（必要時監護下給予小劑量鎮痛藥），實施椎管內麻醉優于實施全麻，即使在纖維喉鏡下插管也不能保證頸椎安全無虞。實施椎管內麻醉需采用小劑量腰麻，平面不夠硬膜外補藥，盡量靜脈不使用肝腎損傷藥物。術中監測實時血壓，使血壓在合適范圍，避免長時間低血壓；術后抗凝治療。
大道至簡，知易行難；大道至簡，悟在天成，愿吾輩麻醉人知行合一，得到功成。
一般情況：
女患，63歲，體重49kg，因“頸雙上肢骨盆及右髖左前臂劇痛伴短暫昏迷1小時”急診入院（系交通事故肇事逃逸，自醒后被路人發現后通知病人家屬并120急診***）；
現病史:
病人于1小時前可能不幸遭遇交通事故傷肇事逃逸，當時昏迷約半小時，伴逆行性遺忘，自醒后被路人發現后通知病人家屬并120急診***，病人頭額部血腫，訴頸痛伴雙上肢不能活動劇痛，胸痛，下腹部疼痛，右髖劇痛，右前臂腫痛，未經當地處理，門診作頭頸胸腹骨盆右髖CT示：頭皮血腫，枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折。腹部彩超示：膽囊結石。胸片、腰椎正側位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側位片示：雙肺無活動性病變，無液氣胸，左腎被膜下血腫，骨盆骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折，右尺橈骨遠端雙骨折。病人存在繼發損傷致高位截癱甚至危急生命，建議病人轉上級醫院治療，病人家屬決定于本院治療。請示科主任，決定收外科ICU病房，行導尿、頸托外固定、右尺橈骨骨折手法整復小夾板外固定、右脛骨結節持續骨牽引。門診以"頭頸胸骨盆右上下肢外傷"收住院。病人訴全身受傷處劇痛，精神差，未進食水，大便正常，小便導尿尿常規示鏡下血尿，血常規wbc20x10^6/L，hb106g/L,乏力，睡眠差。
圖片來源：123RF有糖尿病病史及高血壓病史，未正規治療，無藥物及食物過敏史。
體檢：
體溫：35.5℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:96/51mmHg。神清，煩躁，表情痛苦，全身多處皮膚擦傷，額頂部頭皮血腫，頸枕部及雙上肢劇痛，左側胸部擠壓痛，雙肺呼吸音清晰，心律齊，無明顯雜音，腹平軟，肝脾正常，骨盆擠壓分離試驗陽性，右髖曲屈外翻畸形，拒動，伴骨擦音感，右前臂腫脹畸形，伴骨擦音、感，末梢血運正常。
門診資料:
頭頸胸腹骨盆右髖CT示：頭皮血腫，枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，左腎被膜下血腫，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折。腹部彩超示：膽囊結石。胸片、腰椎正側位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側位片示：雙肺無活動性病變，無液氣胸，骨盆骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折，右尺橈骨遠端雙骨折。鏡下血尿，血常規wbc20x10^6/L，hb106g/L。
1.多發傷：腦外傷一級伴頭皮血腫；頸椎骨折伴頸髓損傷；多根肋骨骨折；腎挫傷，被膜下血腫；骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨骨折；右股骨轉子間粉碎性骨折；右尺橈骨遠端雙骨折；創傷性休克代償期；口腔外傷；
2.Ⅱ型糖尿病
診斷依據:
全身外傷史，局部癥狀及骨折專有體征，X線CT彩超結果，均支持診斷。
鑒別診斷:
由X線片可知，右股骨無骨質病理性破壞，與病理性骨折相鑒別。頸椎CT結果與頸髓震蕩傷及頸髓橫斷傷相鑒別，但頸椎骨折繼發頸髓血腫有待進一步檢查及病情發展相鑒別。失血性休克有待病情進展觀察。腎破裂有待進一步觀察。
圖片來源：123RF（一）檢查計劃：
完善診斷相關檢查及必要的術前后相關檢查等。
（二）治療計劃：
1.頸托制動防止繼發性頸髓損傷，導尿觀察腎損傷病情變化，心電監護及觀察末梢血氧飽和度監測，告病危，注意觀察神志瞳孔變化及呼吸運動變化，注意觀察腹部病情變化，右前臂骨折手法整復小夾板外固定，密切觀察雙上肢感覺運動變化，右脛骨結節持續骨牽引，注意右下肢末梢循環血運變化，待病情穩定后，擬行頸椎及右股骨骨折切開整復內固定治療。
2.頭孢替唑鈉預防感染。
3.對癥止痛、活血化瘀、激素及脫水和神經營養及必要時擴容輸血抗休克等治療。
4.功能鍛煉，及其它綜合治療。
麻醉科初步會診意見：
目前血糖值偏高，血壓偏高，肝腎功能不正常，D2聚體高，復合傷長期臥床多處骨折，麻醉選擇存在一定難度，需要權衡利弊。當務之急需要調血糖，降血壓，預防栓塞等治療，待病人體溫正常，血象值正常方考慮手術麻醉，目前嚴密觀察患者病情，選擇影響肝腎功能小的藥物，等待手術時機。
麻醉科科內討論時主要有兩種意見：
1.全麻——患者復合傷，全身多處骨折（枕骨髁骨折，樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內，右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，骨盆骨折，雙髂骨骨折，左趾骨上下支骨折，右坐骨支骨折，右髖臼前內側骨折，右股骨轉子間粉碎性骨折），加上患者糖尿病高血壓腎功能不全等，做全麻最為穩妥；
2.椎管內麻醉——正因為如上原因，所謂大道至簡，選擇小劑量腰麻，患者既止痛又對循環影響不大，尤其適合此患者，若腰麻困難，可以置管實施硬膜外麻醉，盡量減少影響肝腎功能的藥物使用，使麻醉安全簡便有效。
患者在骨科調整治療20日后入室，在護士協助下側臥位實施椎管內麻醉（L3-4腰硬聯合），用10毫克左布比卡因實施腰麻后置管備用，麻醉效果優，術中左橈動脈穿刺置管測壓監測實時血壓，靜脈給予**2毫克，右美托咪定泵注及硝酸甘油泵注改善心肌缺血，手術方式：右股骨轉子間切開復位加內固定術，歷時75分鐘。術中輸液共1000毫升，生命體征平穩，術畢PCEA回ICU繼續監測。術后隨訪未見麻醉后相關并發癥發生。
感想：
多發傷患者的麻醉在麻醉方式選擇上應根據患者實際情況而定，若急診入室循環不穩定，氣管內插管全麻為佳，飽胃者需清醒氣管插管防止反流呼吸，此例患者因需要骨科牽引及原發病（糖尿病高血壓）治療調整，采用胰島素治療及服用降壓藥治療，術前生命體征尚平穩，肝腎功能輕度異常，可以實施全麻或者椎管內麻醉，因患者頸椎及多肋骨骨折，插管時可能加重病情，在旁人協助下安置側臥位（必要時監護下給予小劑量鎮痛藥），實施椎管內麻醉優于實施全麻，即使在纖維喉鏡下插管也不能保證頸椎安全無虞。實施椎管內麻醉需采用小劑量腰麻，平面不夠硬膜外補藥，盡量靜脈不使用肝腎損傷藥物。術中監測實時血壓，使血壓在合適范圍，避免長時間低血壓；術后抗凝治療。
大道至簡，知易行難；大道至簡，悟在天成，愿吾輩麻醉人知行合一，得到功成。
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