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    3 討論

    腹部外傷常導致腹腔內臟破裂，臨床上往往對損傷的部位、程度、出血量、是否有活動性出血等情況較難作出準確判斷。盡管B超、CT檢查以及診斷性腹腔穿刺等對診斷有較大的幫助，但仍有一些假陰性或假陽性的結果，并且有相當一部分患者臨床表現不典型，或是一些老人和兒童患者，主訴病史不清楚，甚至部分輔助檢查不可靠等因素給臨床診斷帶來困難。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，給腹部閉合性外傷的診治提供了新的方法。

    其優勢體現在：（1 ）創傷小、效率高，能同時進行診斷和治療。借助腹腔鏡直視腹腔，診斷確切、治療 肯定，為臨床急救爭取了時間。（2）器械長，操作靈活，幾乎可探及全部腹腔臟器，基本實現了真正全面探査腹腔的目的。對腸間隙、結腸旁溝、道格拉氏窩等部位積血積液在明確診斷的前提下能徹底沖洗吸引。（3）視野清晰，術野暴露良好。能明確受傷臟器的準確部位和程度，特別是可確認損傷器官有無活動性出血，使部分已停止出血者避免了不必要的剖腹手術。（4）外界干擾小，操作比較輕柔，很大程度上減輕了空氣、滑石粉、紗布、器械等對腹腔臟器的再損傷。所有這些都為提高療效、有效降低陰性剖腹探査率和醫療風險起到積極作用。

    大宗資料研究表明，所有腹部創傷病人，陰性開腹探查率約為10% ~ 15%，本組探查2例未發現臟器損傷，避免了手術。腹腔鏡在腹部外傷的診斷準確性方面確實明顯優于B超、CT、腹腔穿刺。 基層醫院缺乏一些必要的檢測手段，外轉患者或一味的等待觀察勢必要冒不小的風險，因此，在基層醫院積極開展腹腔鏡手術更具有現實意義。

    通過本組病例的診治，我們發現，腹腔鏡手術對傳統的腹部外傷剖腹探査指征及方法，起到了明顯的改進和完善作用。相當一部分患者可避免剖腹探查，在腹腔鏡下就可做出恰當處理。本組選擇的病例大部分病情較輕，亦無特殊禁忌證，我們積極運用腹腔鏡先行診斷，對于出血少、裂口小、傷情簡單的遂于鏡下行電灼、凝血酶明膠海綿壓迫、縫合等方法止血。對于出血重、傷情復雜或難以明確出血部位的，則根據鏡下所見情況決定中轉開腹手術或腹腔鏡輔助小切口手術。本組6例鏡下見腹腔大量積血，腸管漂浮于積血中，無法明確出血部位，而腹腔鏡下吸引、清除血塊以及迅速止血的能力相對受限，為爭取搶救時間而果斷中轉開腹，分別為Ⅱ~ Ⅲ度 肝破裂、Ⅱ~ Ⅳ度脾破裂、嚴重結腸穿孔、網膜重度裂傷、大血腫形成。本組有3例在鏡下觀察腸管裂口較大，遂根據其位置于附近腹壁戳孔處擴大切口約6 cm，并用塑料薄膜環繞保護切口，將受損腸段拉出切口外行縫合修補術，操作簡便，效果可靠。

    本組資料脾破裂患者占大多數，說明脾臟仍為腹部外傷中的易損臟器，因此在運用腹腔鏡診治腹部外傷時，脾臟手術適應癥理應重點考慮。萬曉東等報道，脾破裂非手術治療，Ⅰ度成功100%，Ⅱ度75%，Ⅲ度15%。我們運用腹腔鏡治療脾破裂同樣遵循此原則，效果滿意。

    我們認為，具備以下條件完成腹腔鏡手術是安全的：（1）無明顯休克征象，血壓、脈搏等生命體征比較平穩。（2）作超等輔助檢查提示出血量少。（3）鏡下見腹腔臟器裂傷輕、裂口小，且無嚴重活動性出血。（4）鏡下見腹腔臟器復合傷少。（5）無其他腹腔鏡手術禁忌證。本組實踐證明，合理選擇病例是手術成功的關鍵，而果斷中轉開腹則是手術成功的重要保障，遇到以下情況應當中轉開腹手術：（1）Ⅱ度以上肝脾裂傷。（2）空腔臟器損傷嚴重或裂口較大。（3）嚴重的腹膜后臟器損傷。（4）出血量大，術野顯露差。（5）較重的多臟器復合傷。

作者：張洪明，胡曉華，吳芳芳