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    病例摘要：

    患者，男性，29歲，主訴“乏力、腹脹伴雙下肢水腫2個月”。

    患者2個月前因工作勞累、大量飲酒后出現體力下降、乏力明顯、腹脹、雙下肢浮腫，未在意。癥狀持續1個月無好轉，在當地醫院化驗肝功能異常，肝炎病毒指標陰性，彩超提示“肝硬化，腹水”，以“酒精性肝硬化，腹水”住院治療，經一般對癥治療，效果欠佳，黃疸迅速上升，遂給予激素治療（地塞米松10 mg/d 連續1周，減為地塞米松5 mg/d 連續1周）。在用激素1周后胸背部出現“帶狀皰疹”，應用泛昔洛韋治療。以后患者間斷發熱，體溫38℃左右，曾出現一過性抽搐，意識不清，行腦部MRI檢查，未發現異常，考慮“酒精戒斷癥狀”，“肝性腦病”。后因病情無明顯改善，于2009年2月19日轉入我院。

    否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。大量飲酒史10年，平均啤酒24瓶/日，現已戒酒1個月。

    入院查體：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP110/80 mm Hg。發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜重度黃染，胸背部可見帶狀皰疹，大部分已結痂，全身淺表淋巴結未及腫大。頸軟，心肺未見異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫，病理征（-）。

    入院后檢查WBC 11.44×109/L，N 50.54%，HGB 65.9 g/L，PLT 74.4×109/L；PTA 55%，CRP（-），HbA1c 10.6%；肝功能：ALT 54.4 U/L，AST 28.8 U/L，ALP 57 U/L，GGT 80 U/L，ALB 29.6 g/L，GLO 25.5 g/L，TBIL 144.4 mmol/L，DBIL 91.1 mmol/L，CHE 1485 U/L，NH3 21 mmol/L；電解質、腎功能正常；HAV、HBV、HCV、HEV病毒指標均陰性；CD4/CD8 0.52。胸片未見異常。彩超提示：肝臟彌漫性病變，脾厚，雙腎實質回聲增強，腹水，門脈高壓血流改變。

    入院診斷：酒精性肝硬化，失代償期；腹水；腹腔感染

    診治經過：入院后給予常規保肝、利膽、抗感染、支持及對癥治療。患者體溫持續在37.8~40℃之間，外周血白細胞正常，中性粒細胞比例下降，在38%~50%，CRP持續陰性，多次出現頭面部肌肉抽搐，持續10 s~1 min不等，自行恢復，抽搐時無意識喪失。于入院第3天出現2次全身性抽搐，意識不清，軀體強直，無大小便失禁，無口吐白沫，持續2~3 min，予安定治療，效果不理想。以后仍頻繁出現，并出現嗜睡，右側肢體肌力減弱，巴氏征（+）。2月24日行頭顱CT檢查提示（圖1）：“腦實質有散在分布的多發稍低密度灶，大小不等，呈類圓形，邊緣較清晰，中心可見更低密度核心”，疑為腦膿腫。2月25日行胸部CT，提示：右側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚。腰穿檢查：壓力250 cm H2O，外觀黃色清亮，總細胞數5/mL，白細胞2/mL，五管糖試驗（+），潘氏試驗（+），蛋白質650 g/L，糖、氯化物正常，墨汁染色、抗酸染色陰性。先后請安貞醫院、宣武醫院、北京結核病研究所會診，考慮“中樞神經系統感染，結核性可能性大”。2月27日聯合抗結核治療。以后體溫高峰有所下降。頭顱MRI檢查提示（圖2）：顱內可見多發T1低信號、T2高信號類圓形結節影，結節中心為長T1、長T2信號，DWI為結節周邊為高信號、中心低信號，增強后結節內可見環形強化，壁薄而均勻。3月1日出現昏迷，血壓升高，雙側瞳孔不等大，鼾式呼吸，考慮腦疝，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，加強脫水。1周后外周血白細胞及中性粒細胞比例明顯升高，轉氨酶升高，膽紅素最高達190 mmol/L，PTA 35%，血氨最高達79 mmol/L，后又出現應激性上消化道出血，腦疝加重，經多方搶救治療無效，于2009年3月14日死亡。

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