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    重癥哮喘的評估

    首先要認識重度、危重哮喘，根據哮喘防止指南，對哮喘急性發作重度及危重的分級見表。

    此外，伍德（Wood）等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴重度的評分，針對呼吸頻率、氧合情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽診等進行評分。評分達到5分，提示即將發生呼吸衰竭，7分及以上，說明已發生呼吸衰竭。但這一評分不能對疾病的轉歸進行預測或分析。

    重度、危重哮喘急性發作的治療與評估密不可分。治療過程中及時正確的病情評估將指導下一步治療，有利于疾病轉歸。

    重癥哮喘的治療

    一般治療 予心電、呼吸、血壓及經皮氧飽和度監護，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質平衡及血氣分析。未行氣管插管的患兒，要慎用、禁用鎮靜劑。若有感染證據，盡早使用抗感染治療。

    多數哮喘患兒喘息嚴重，經呼吸道失水嚴重，存在脫水，應補充液體并維持等滲狀態減輕氣道分泌物黏稠度。氧療，以維持經皮血氧飽和度為92%——95%.防止痰栓形成，拍背吸痰。 藥物治療 解除支氣管痙攣：常用β2受體激動劑聯合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動劑有協同作用，但個體差異大，故應用時應加強監護，同時需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應用硫酸鎂，但其使用普及率低。

    減少痰栓形成：祛痰藥物

    抑制氣道炎癥反應：大劑量霧化吸入布**混懸液，同時全身應用糖皮質激素，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。

    機械通氣治療 根據指南建議，兒童哮喘危重狀態經氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續惡化者，應根據病情及臨床表現及時予輔助機械通氣治療。機械通氣治療要盡早。

    對于進行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護心肺功能。現有的前瞻性研究顯示，PaCO2正常或存在高碳酸血癥的哮喘患者，短時間無創正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應用無創正壓通氣治療時，仍須警惕是否需要氣管插管。須注意的是，插管可進一步加劇氣管痙攣，正壓通氣可顯著增加氣壓傷和循環抑制的風險。

    在機械通氣治療后，應用快速、相對短效的鎮靜藥物（如**），并可選用非去極化肌松劑（如維庫溴銨）。

    診治、評估流程 哮喘治療時應注意結合患兒病情的評估，臨床變化的觀察，合理應用相應措施并采用正確的順序。

    針對重度、危重患兒，部分學者也制定出更為細化的診治、評估流程，具體先后順序如下：① 沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化，全身應用糖皮質激素； ② 沙丁胺醇持續霧化治療；③ 靜脈應用硫酸鎂；④ 氦氧混合氣吸入；⑤ 靜脈應用特布他林；⑥ 靜脈應用氨茶堿；⑦ 無創正壓通氣；⑧ 靜脈應用**鎮靜；⑨ 氣管插管、機械通氣治療。

    病歷摘要

    現病史

    患兒男，5歲11個月，主因“咳嗽3天，喘息1天”入院。

    入院前3天，患兒于夜間無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性，干咳為主，伴發熱（體溫未測），無喘息。自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發性干咳。

    入院前1天，患兒出現喘息，平靜時仍有憋氣，說話不能成句，不能平臥，當地醫院予支氣管擴張劑霧化，**靜點。患兒癥狀無緩解，為進一步治療來北京兒童醫院就診。

    個人史及家族史

    2年前曾出現喘息1次，具體不詳，無重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（-）。否認食物、藥物過敏史。

    無哮喘及特應性體質家族史。

    體格檢查

    體溫 37.5℃，呼吸 60次/分，脈搏 160次/分，血壓 120/80 mmHg,經皮血氧飽和度 85%,體重 16 kg,營養發育正常，神志清楚，煩躁，精神反應弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發紺，聳肩呼吸。

    左上臂可見卡介苗疤痕1枚。咽充血明顯，雙側扁桃體無腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，呼氣相延長，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。肝肋下2 cm,四肢、神經系統查體未見異常，無杵狀指趾。

    入院后輔助檢查

    （面罩4 L/min吸氧下）血氣：pH 7.298,動脈二氧化碳分壓（PaCO2） 56.9 mmHg,動脈氧分壓（PaO2） 65.3 mmHg,碳酸氫根（HCO3-） 24.3 mmol/L,剩余堿（BE） 1.2 mmol/L.

    肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動過速。胸片：兩肺紋理增多、模糊，左肺內帶可見斑片狀陰影，心影不大。

    診斷

    （1） 哮喘急性發作（危重度）；（2）哮喘持續狀態；（3）支氣管肺炎；（4）Ⅱ型呼吸衰竭。

    診療經過

    患兒于外院經止喘霧化治療及靜脈糖皮質激素初始治療后，喘息、憋氣無緩解。

    入院后即刻予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化吸入擴張支氣管、減輕氣道炎癥反應；甲潑尼龍2 mg/kg,每6小時1次靜點，抑制炎癥反應；氨溴索靜點祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續氣道正壓通氣（CPAP）[條件為：吸氣氧濃度（FiO2） 40%,呼氣末正壓（PEEP） 5 cmH2O,流量8 L/min]支持治療。

    入院后1小時，患兒病情進展，出現點頭呼吸，雙肺呼吸音減低，經皮氧飽和度波動于88%——90%,上調FiO2至50%,予負荷量氨茶堿6 mg/kg（30 min內靜點），并以0.8 mg/（kg·h）持續靜點解痙平喘，轉入重癥監護病房進一步治療。

    入院后3小時，復查血氣：pH 7.343,PaCO2 52.1 mmHg,PaO2 98 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3- 28.3 mmol/L,患兒仍煩躁不安，予**每分鐘2 μg/kg持續靜點鎮靜。

    入院后7小時，患兒癥狀無緩解，經皮氧飽和度88%——93%.復查血氣：pH 7.289,PaCO2 67.8 mmHg,PaO2 66 mmHg,HCO3- 32.5 mmol/L,BE 6 mmol/L.予氣管插管機械通氣治療，壓力調節容量控制（PRVC）模式：潮氣量（VT） 120 ml,呼吸頻率（f） 30 bpm,吸呼比（I:E） 1:2,FiO2 50%.上調**劑量至每分鐘4 μg/kg,并予維庫溴銨每分鐘1 μg/kg持續靜點鎮靜、肌松。

    入院后第3天，患兒氧合正常，逐漸下調FiO2至35%,但呼吸困難癥狀改善效果欠佳，吸氣峰壓（PIP）降低不顯著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰離氧耐受差，監測血二氧化碳水平無明顯下降，復查胸片提示縱隔積氣、右頸部軟組織內積氣，進一步行電子支氣管鏡灌洗小痰栓。患兒心律仍波動于160——170次/分，查體肝肋下4 cm,考慮存在心力衰竭，予強心治療。

    入院后第4天，患兒癥狀明顯好轉，氣道阻力正常，PaCO2恢復正常，停用氨茶堿、鎮靜藥及肌松劑，拔除氣管插管、撤離呼吸機，予CPAP（條件為：FiO2 40%,PEEP 3 cmH2O,流量 8 L/min）呼吸支持治療。

    入院后第5天，患兒無喘息、呼吸費力，心律90——95次/分，呼吸18——20次/分，經皮氧飽和度98%,停用強心治療及CPAP,予鼻導管吸氧。

    入院后第12天，患兒病情平穩，完善支氣管舒張試驗，符合支氣管哮喘表現，好轉出院，出院后繼續予哮喘的長期控制治療，定期復查。

    總之，重度、危重哮喘急性發作的病情評估在治療過程中至關重要，要選擇適宜的機械通氣治療時機，及時不拖沓是成功治療的重要環節。治療過程中警惕并發癥的出現，可有效改善預后。