當右上腹“炎”重時，不能忘記這個病！！！
2019-07-15 08:16
閱讀：9076
來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術前準備，采取積極手術治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
老年右上腹痛，可能危及生命。走出診斷陷阱，治療卻不輕松。
一、臨床認識
急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴重的一種，除具有急性膽囊炎的一般規律外，還有病情重、發展快、合并癥多等特點，以老年人患病多見。一經診斷，合理的手術方法是提高治愈率降低死亡率的關鍵。如不能及時正確診斷治療，后果嚴重。
二、危險因素
許多學者就發生急性壞疽性膽囊炎的危險因素做過報道。
劉濤[3]等用單因素和多元回歸分析篩選急性膽囊炎并發膽囊壞疽的相關危險因素回顧該院225例急性膽囊炎行膽囊切除術病人的臨床資料，結果顯示對白細胞計數升高(≥15×10~9/L)、體溫(≥38．0℃)和無結石性急性膽囊炎的病人應警惕膽囊壞疽的可能。排除合并膽道結石、急性膽管炎及或急性胰腺炎后，谷丙轉氨酶和血清總膽紅素升高也是膽囊壞疽的提示因素；
王志軍[4]等則報道，除壞疽性膽囊炎的預測因素為體溫大于或等于38.0℃、非結石性膽囊炎、白細胞總數大于或等于10.0×109/L等因素外，年齡大于或等于70歲也是發生壞疽性膽囊炎的危險因素。
綜上所述，急性壞疽性膽囊炎的危險因素很多，黃疸及肝功損害是提示因素；發熱、高齡、白細胞計數增多、無結石性膽囊炎患者是主要危險因素；糖尿病是不可忽視的危險因素。老年人身體抵抗力差，多伴有全身性動脈硬化，而膽囊動脈為終末動脈，當膽囊發炎、腫脹時膽囊動脈易痙攣、栓塞，造成膽囊缺血壞死[5]。是發生上述危險因素的病理生理基礎。由于老年人病理、生理改變具有特異性，臨床表現不典型、病情發展快、常并多種疾病。患者自身基礎疾病如糖尿病所表現出的臨床癥狀可能會掩蓋膽囊病變的相關癥狀。
三、臨床特點
復習近年來文獻，老年急性壞疽性膽囊炎具有以下特點[5-7]：
（2）穿孔發生率高：膽囊發生炎癥和腫大，導致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓，使膽囊缺血壞疽、穿孔；老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，加之急性膽囊炎時，膽囊小動脈均有不同程度梗塞，影響膽囊血供，膽囊易出現壞疽、穿孔。因此，老年急性膽囊炎出現下列情況應高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔：右上腹持續性疼痛不能緩解，或疼痛突然減輕，但很快出現全腹痛痛者；右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜**征明顯者；自覺臨床表現輕，但全身中毒癥狀嚴重者；白細胞、體溫升高，較早出現彌漫性腹膜炎或感染性休克者；腹壁彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。
（３）病情重、變化快，并存內科病多：老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起壞疽性膽囊炎。
（4）手術難度大：急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿，粘連廣泛，手術時極易造成醫源性損傷。
四、臨床診斷
上述高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔的情況可以看作主要診斷線索。對老年患者不能簡單根據其臨床表現判斷病情，應仔細詢問病史及查體，并結合并超聲檢查、CT檢查及實驗室檢查，可以及早明確診斷。
五、治療策略
1.老年人急性壞疽性膽囊炎應盡早診斷，兼顧處理基礎病及其它并發癥，應爭取在起病后24h內(或入院后的最短時間內)內急診手術，并選擇適當的手術方式[6，8]。
2.及早診斷，做好術前準備，采取積極手術治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全[5]。
3.急性壞疽性膽囊炎，其肝門部、膽囊三角充血，水腫，粘連廣泛，導致三角區解剖關系不容易辨別，手術往往引起醫源性膽管損傷。為了防止醫源性膽管損傷，手術方式的選擇，應根據患者的全身和局部的情況下，按照簡單，快速，安全，有效的原則[6]。
4.發揮微創技術優勢。給予老年急性壞疽性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術較傳統的開腹膽囊切除手術進行治療有利于減少手術時間，加快患者首次**排氣時間，降低手術并發癥的發生概率[9]。
5.對急性非結石性膽囊炎要重點觀察，因其有相當高的壞疽及穿孔率。在嚴密觀察下行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時施行手術。根據患者病情輕重、年齡大小及有無并發癥而進行個性化治療，包括保守治療、膽囊穿刺引流和手術治療[8]。
總之，臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術前準備，采取積極手術治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
參考文獻
[1]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫學雜志，2009，28（4）：305-306
[2]龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析.實用醫學雜志，2010，26（5）：2737-2739
[3]劉濤，金志明，李小恩，等.急性壞疽性膽囊炎的相關危險性因素分析.外科理論與實踐，2007，（2）：156-158
[4]王志軍，王加一，陳小莉.急性膽囊炎中壞疽性膽囊炎的臨床預測因素.重慶醫學，2012，41（2）：176-178
[5]吳玉.老年急性膽囊炎臨床特征及外科治療體會——附50例報道.中國醫藥指南，2017，15（16）：138-139
[6]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫學雜志，2009，28（4）：305-306
[7]李自剛，黃君.急性壞疽性膽囊炎臨床特點和外科診治效果觀察.中國保健營養，2016，26（13）：57-57
[8]王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，（8）：585-587
[9]郭炳.老年急性壞疽性膽囊炎采用腹腔鏡切除術治療的臨床效果.中國繼續醫學教育，2017，（33）：57-59
一、臨床認識
急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴重的一種，除具有急性膽囊炎的一般規律外，還有病情重、發展快、合并癥多等特點，以老年人患病多見。一經診斷，合理的手術方法是提高治愈率降低死亡率的關鍵。如不能及時正確診斷治療，后果嚴重。
二、危險因素
許多學者就發生急性壞疽性膽囊炎的危險因素做過報道。
劉濤[3]等用單因素和多元回歸分析篩選急性膽囊炎并發膽囊壞疽的相關危險因素回顧該院225例急性膽囊炎行膽囊切除術病人的臨床資料，結果顯示對白細胞計數升高(≥15×10~9/L)、體溫(≥38．0℃)和無結石性急性膽囊炎的病人應警惕膽囊壞疽的可能。排除合并膽道結石、急性膽管炎及或急性胰腺炎后，谷丙轉氨酶和血清總膽紅素升高也是膽囊壞疽的提示因素；
王志軍[4]等則報道，除壞疽性膽囊炎的預測因素為體溫大于或等于38.0℃、非結石性膽囊炎、白細胞總數大于或等于10.0×109/L等因素外，年齡大于或等于70歲也是發生壞疽性膽囊炎的危險因素。
綜上所述，急性壞疽性膽囊炎的危險因素很多，黃疸及肝功損害是提示因素；發熱、高齡、白細胞計數增多、無結石性膽囊炎患者是主要危險因素；糖尿病是不可忽視的危險因素。老年人身體抵抗力差，多伴有全身性動脈硬化，而膽囊動脈為終末動脈，當膽囊發炎、腫脹時膽囊動脈易痙攣、栓塞，造成膽囊缺血壞死[5]。是發生上述危險因素的病理生理基礎。由于老年人病理、生理改變具有特異性，臨床表現不典型、病情發展快、常并多種疾病。患者自身基礎疾病如糖尿病所表現出的臨床癥狀可能會掩蓋膽囊病變的相關癥狀。
三、臨床特點
復習近年來文獻，老年急性壞疽性膽囊炎具有以下特點[5-7]：
（2）穿孔發生率高：膽囊發生炎癥和腫大，導致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓，使膽囊缺血壞疽、穿孔；老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，加之急性膽囊炎時，膽囊小動脈均有不同程度梗塞，影響膽囊血供，膽囊易出現壞疽、穿孔。因此，老年急性膽囊炎出現下列情況應高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔：右上腹持續性疼痛不能緩解，或疼痛突然減輕，但很快出現全腹痛痛者；右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜**征明顯者；自覺臨床表現輕，但全身中毒癥狀嚴重者；白細胞、體溫升高，較早出現彌漫性腹膜炎或感染性休克者；腹壁彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。
（３）病情重、變化快，并存內科病多：老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起壞疽性膽囊炎。
（4）手術難度大：急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿，粘連廣泛，手術時極易造成醫源性損傷。
四、臨床診斷
上述高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔的情況可以看作主要診斷線索。對老年患者不能簡單根據其臨床表現判斷病情，應仔細詢問病史及查體，并結合并超聲檢查、CT檢查及實驗室檢查，可以及早明確診斷。
五、治療策略
1.老年人急性壞疽性膽囊炎應盡早診斷，兼顧處理基礎病及其它并發癥，應爭取在起病后24h內(或入院后的最短時間內)內急診手術，并選擇適當的手術方式[6，8]。
2.及早診斷，做好術前準備，采取積極手術治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全[5]。
3.急性壞疽性膽囊炎，其肝門部、膽囊三角充血，水腫，粘連廣泛，導致三角區解剖關系不容易辨別，手術往往引起醫源性膽管損傷。為了防止醫源性膽管損傷，手術方式的選擇，應根據患者的全身和局部的情況下，按照簡單，快速，安全，有效的原則[6]。
4.發揮微創技術優勢。給予老年急性壞疽性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術較傳統的開腹膽囊切除手術進行治療有利于減少手術時間，加快患者首次**排氣時間，降低手術并發癥的發生概率[9]。
5.對急性非結石性膽囊炎要重點觀察，因其有相當高的壞疽及穿孔率。在嚴密觀察下行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時施行手術。根據患者病情輕重、年齡大小及有無并發癥而進行個性化治療，包括保守治療、膽囊穿刺引流和手術治療[8]。
總之，臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術前準備，采取積極手術治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
參考文獻
[1]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫學雜志，2009，28（4）：305-306
[2]龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析.實用醫學雜志，2010，26（5）：2737-2739
[3]劉濤，金志明，李小恩，等.急性壞疽性膽囊炎的相關危險性因素分析.外科理論與實踐，2007，（2）：156-158
[4]王志軍，王加一，陳小莉.急性膽囊炎中壞疽性膽囊炎的臨床預測因素.重慶醫學，2012，41（2）：176-178
[5]吳玉.老年急性膽囊炎臨床特征及外科治療體會——附50例報道.中國醫藥指南，2017，15（16）：138-139
[6]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫學雜志，2009，28（4）：305-306
[7]李自剛，黃君.急性壞疽性膽囊炎臨床特點和外科診治效果觀察.中國保健營養，2016，26（13）：57-57
[8]王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，（8）：585-587
[9]郭炳.老年急性壞疽性膽囊炎采用腹腔鏡切除術治療的臨床效果.中國繼續醫學教育，2017，（33）：57-59
版權聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
熱點圖文
-
多參數MRI在前列腺癌精準診斷應用思考
隨著前列腺癌發病率的逐年上升，精準診斷與分層治療成為改善患者預后的關鍵。多...[詳細]
-
帶狀皰疹神經疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經痛的治療需要多模式、多學科的綜合治療策略。結合...[詳細]
