異常子宮出血的診斷及鑒別診斷經驗分享
2019-04-15 14:54
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來源：愛愛醫
作者：張素菊
責任編輯：點滴管
[導讀] 異常子宮出血是育齡期婦女最常見的婦科問題之一。患者就診往往是因為月經周期混亂、周期縮短或者延長、經量增多或者經量少，或者月經間期的出血等原因。相對于正常的月經來說，異常的子宮出血主要是指月經周期的頻率、周期的規律性、經期長度以及經期出血量4個要素之一出現異常的一個情況。
異常子宮出血是育齡期婦女最常見的婦科問題之一。患者就診往往是因為月經周期混亂、周期縮短或者延長、經量增多或者經量少，或者月經間期的出血等原因。相對于正常的月經來說，異常的子宮出血主要是指月經周期的頻率、周期的規律性、經期長度以及經期出血量4個要素之一出現異常的一個情況。
異常的子宮出血（AUB）按發病原因可以分為兩大類9個類型。按發病進程的不同，還分為慢性的異常子宮出血（近6個月內至少出現3次AUB,無需緊急臨床處理、但需進行規范診療的AUB）和急性的異常子宮出血（發生了嚴重的大出血,需要緊急處理以防進一步失血的AUB）。根據出血時間不同，還可分為經間期出血、不規則子宮出血、突破性出血。根據出血量的不同，出血較多者為出血,量少者為點滴出血。
AUB病因按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”。
PALM存在子宮結構性改變、可采用影像學技術和(或)病理學方法明確診斷：
P—子宮內膜息肉( AUB-P)
A—子宮腺肌病( AUB-A)
L—子宮平滑肌瘤( AUB-L)
M—子宮內膜惡變和不典型增生( AUB-M)
COEIN：無子宮結構性改變，目前現有的影像技術或組織病理學尚無法確診的AUB：
C—全身凝血相關疾病( AUB-C)
O—排卵障礙（AUB-O)
E—子宮內膜局部異常( AUB-E)
I—醫源性( AUB-I)
N—未分類( AUB-N)
導致AUB的原因,可以是單因素，也可多因素并存,有時還存在原發病導致的其他臨床表現。
我國暫定的月經臨床評價常用的指標、術語及范圍如下表：
了解了AUB的一個病因及分類等情況后，當一個患者來就診時，我們為診斷要做的事情如下：
一、對于病史的采集需要注意了解以下的情況，首先確認她的出血模式。
1.患者的年齡，用于區分青春期，育齡期或者圍絕經期。不同生理階段，發生異常出血的原因方面的考慮側重點可以不一樣。
2.詢問有無性生活史。有性生活史的，要考慮是否需要做妊娠相關的檢驗來排卵除妊娠相關出血。
3.患者的月經史：初潮年齡，月經周期以及經期的天數，月經量的多少，有無痛經以及其他經期不適感，如果有痛經，要了解痛經的程度，是否有持續加重的痛經進展表現。
4.患者的婚育史以及避孕措施，有無人工流產手術史或者藥物流產史，有無近期服用緊急避孕藥，或者服用復方口服避孕藥或者長效避孕藥以及皮埋裝置，或者是宮內放置節育器以及注射長效避孕針等這些經過。是否采取安全期避孕或者體外射精的方法進行避孕，或者沒有正確使用安全套進行避孕的經過。如果已經生育，要了解是順產，還是剖宮產，有無產后大出血的經過，產褥期恢復情況這些也要了解一下。
5.既往史方面，要了解有無甲狀腺功能低減，肝病，紅斑狼瘡，腎透析，有無腫瘤，感染，血液系統疾病等的影響。
二、體格檢查方面：
1、最好是能進行一個全身檢查和婦科檢查，以及時發現相關體征。比如患者的精神狀態、面容、唇色等有無異常，有無腹部壓痛，器官增大等異常。
2、婦科檢查方面，要觀察外陰陰道有無創傷性出血，陰道，宮頸，子宮結構是否有異常，陰道分泌物是否提示有感染，是否有異物生長，宮頸是否有活動性的出血，宮頸的顏色，是否有宮頸擺舉痛。子宮是否增大，表面是否光滑，有無壓痛，活動度如何，質地如何，雙附件區是否可觸摸到包塊，或者有增厚，有無壓觸痛以及活動度如何等。
三、輔助檢查，目的是鑒別診斷和確定病情的嚴重程度以及是否有并發癥。
1、全血細胞計數，凝血功能檢查，判斷是否有貧血或者凝血方面的問題。
2、尿妊娠試驗或者血hCG檢測，以除外妊娠相關的疾病。這方面需要注意的是尿妊娠試驗陽性，一般可以說明是懷孕，但是陰性的情況下，就不能夠完全排除懷孕的可能，還需要做一個血檢來確認會比較好，因為尿早孕檢測試紙受尿液中hCG濃度以及試紙敏感度本身的影響，會有可能出現假陰性的一個情況，所以不能單純依靠尿妊娠試驗來排除妊娠。
3、B超檢查：目的是了解子宮內膜的厚度以及回聲，以明確有無宮腔占位性病變和其他生殖道器質性病變，比如子宮內膜息肉，子宮腺肌癥，子宮肌瘤，剖宮產者是否有子宮憩室形成，有無子宮縱膈或者單角子宮等子宮畸形存在。如果子宮內膜在6毫米以下，較長時間不來月經，還可以考慮這個時候抽血做性激素6項的檢測，檢測值可以當基礎值看待進行分析，以利于出血原因的判斷。還可以根據卵巢有無看到發育中的卵泡或者黃體囊來判斷是否已經有排卵發生，根據卵泡的數目判斷是否有多囊卵巢改變。
4、如果患者平時有測基礎體溫的習慣，也可以了解一下他的基礎體溫的情況，但是這方面一般還是比較少人去做這個事情，而且基礎體溫監測受影響的因素也比較多，結果往往也難以分析。這方面有或沒有對于異常子宮出血的診斷來說，并不是一個必備的檢查項目。
5、生殖內分泌等的測定：主要是查性激素6項，甲狀腺功能，有無胰島素抵抗這些方面的情況。
一般查性激素是在來月經的第2天到第5天這個時間段內抽血，以第3天的激素水平最穩定，可以通過這個基礎值，來了解有無多囊卵巢綜合征的可能或者高泌乳素血癥或者下丘腦垂體功能異常的情況。
如果有用性激素類的藥物，一般建議停藥一個月后再做檢查，以免影響結果的判斷。
如果不能夠確定何時來月經或者長期無月經來的情況下，可以根據B超檢查的內膜厚度情況，來決定是否抽血檢查，一般內膜厚度6毫米以下，可以抽血做檢查，結果根據基礎知識來進行分析判斷。
年齡45歲及以上者，不建議再去做性激素6項的檢測，除非有再生育要求，否則結果出來以后分析會很尷尬，因為對診斷起不到一個應有的作用，也不好用于今后治療效果的評估，很容易會被患者質疑過度檢查。
如果長期停經的，或者閉經的，那可以隨時做性激素6項檢驗，結果可以根據B超年齡等進行綜合分析。
如果沒有發生停經的，需要了解有無排卵的，可以在下次來月經之前的5~9天內（相當于黃體中期），做血孕酮水平的檢測，如果孕酮濃度<3ng/ml，提示無排卵。
6、其他檢查方面：
如果年齡大于35歲，藥物治療無效或者存在子宮內膜癌高危因素的患者，可以考慮進行刮宮或者宮腔鏡檢查取子宮內膜組織，進行病理診斷。
在大量出血的情況下，可以隨時進行刮宮，這種情況下刮宮具有診斷和止血的雙重作用。
為了確定有無排卵或者黃體功能，可以在月經來潮前1~2天，或者月經來潮6小時內刮宮。如果這個時候取出的內膜病檢結果是增殖期的子宮內膜，一般表示無排卵；結果是分泌期內膜變化但不理想，一般要考慮黃體功能不足的問題。
為確定是否子宮內膜不規則脫落，可以在月經的第5~7天刮宮取內膜組織，做病理檢查，如果這個時候仍然可以觀察到有分泌期的子宮內膜，那說明存在子宮內膜不規則脫落的情況。
宮腔鏡檢查相較于直接進行的診斷性刮宮來說，可以直接觀察到宮頸管子宮內膜的生理和病理情況，直視下活檢的診斷準確率要顯著高于直接刮宮的盲取，所以有條件的情況下，可以盡可能的做宮腔鏡檢查。
四、在鑒別診斷方面需要注意以下幾個方面的情況：
1、全身性疾病如血液病，肝功能損壞，甲狀腺功能亢進或者減退等等，這些可以通過檢查血常規，肝功能和甲狀腺素等得以鑒別。
2、異常妊娠或妊娠并發癥，比如流產異位妊娠，葡萄胎，子宮復舊，不良，胎盤殘留等等，生殖器的感染，如急性或慢性子宮內膜炎，子宮肌炎等等，甚至是腫瘤，如子宮內膜癌，子宮頸癌，子宮肌瘤，卵巢腫瘤，滋養，細胞腫瘤等等，這些一般通過病史、婦檢、B超以及血hCG檢驗等可以進行鑒別。
3、生殖道損傷，如陰道裂傷出血，陰道異物等等。
4、性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物引起的異常子宮出血等。這個通過詢問病史以及B超檢查可以明確。
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