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實例解析：

一、圖例資料

患者男性，80歲，以反復胸悶心悸四年，再發一月前來就診。BP:200/100mmHb 臨床診斷：冠心病

心電圖診斷：竇性搏動；房性早搏伴室內差異性傳導呈二聯律；完全性右束支阻滯；左心室肥大；PR間期延長；ST段改變

三、知識點

圖例中藍色標注部分為房性早搏伴室內差異性傳，其QRS波群呈rsR’型，其前有P’波，故考慮房性早搏伴室內差異性傳導；

提前出現的室上性早搏出現赿早，則容易發生室內差異性傳導，如果過早出現，會發生室上性激動下傳受阻，導致室上性早搏末下傳；室上性早搏伴室內差異性傳導常與室性早搏相鑒別，室上性早搏伴室內差異性傳導可在寬大畸形的QRS波群前發現與其相關的P’波，并且QRS波群起始部分多與竇性相同，V1導聯QRS波群形態多呈rsR’型三相波，少部分表現為LBBB型；如果QRS波群形態在胸導聯呈正向或負向同向性，則考慮室性異位激動。

1、產生機制

⑴、兩側束支及分支不應期不一致 生理情況下，右束支和左前分支的生理不應期較長，當過快的室上性激動傳達到心室時，由于室內兩側束支及分支的不應期不一致，導致激動只能沿已脫離不應期的一側束支下傳同側心室，然后再穿過室間隔激動對側心室。這樣就導致心室內差異性傳導的QRS波群圖形多以右束支或左前分支多見。

⑵、ashman（阿什曼）現象 是指心室內傳導時一長一短心室周期之后出現的束支或分支差異性傳導圖形的心電圖現象的總稱。是產生心室內差異性傳導的最重要的因素。其心電生理的基礎是心室周期赿長，其后的不應期也就赿長，則心室差異性傳導程度也赿顯著，這種現象的發生有賴于一長一短的心室周期。

⑶、蟬聯現象 快速的室上性激動自一側束支下傳后，又反復穿過室間隔隱匿性傳導到對側束支，造成對側束支連續功能性的前向傳導阻滯，從而導致連續的心室內差異性傳導，直到蟬聯現象終止或心動過終止，又稱束支內逆行隱匿性傳導。

2、心電圖表現

⑴、長的RR間隔之后提前出現畸形的QRS波群，其QRS波群有易變性，畸形的QRS波群后無代償間歇，呈一長一短變化（長短周期）。

(2)、多呈三相波型(rsR’、rsr’)，約占70％左右，QRS波群的初始向量與竇性者相同，多呈右束支傳導阻滯圖形（占80％一85％）。

(3)、除心房撲動、心房顫動及不伴逆行P’波的交界性心律外，畸形的QRS波群之前，多有—個與之相關的P波，心律過快的P波有時不易辨認。

四、臨床意義

室內差異性傳導多屬于一種生理現象，無需特殊治療。如果是繼發于其他原發疾病，則需要治療原發疾病；室內差異性傳導如果發生在心房顫動、心房撲動、陣發性心動過速等時，則提示多伴有器質性心臟病，需要針對原發疾病處理。

參考文獻：

1、（美）蘇拉維茨，（美）尼蘭斯著；郭繼鴻，洪江主譯,周氏實用心電圖學 第6版 Chou's Electrocardiography in Clinical practice,北京大學醫學出版社,2014.01

2、陳清啟主編. 心電圖學 第2版[M]. 2012

3、王肖龍，胡偉國主編. 心電圖讀圖進階教程[M]. 上海：上海科學技術出版社, 2013.05.

4、程樹槃 林琦等 心律失常的心電圖與電生理 四川人民出版社 1980