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    討論

    LQTS病因與發病機制：

    根據病因不同，LQTS可分為先天性和獲得性2種。

    LQTS并非臨床常見疾病，但因其發病突然，猝死率高而受到廣泛重視。

    編碼離子通道的基因突變、心肌細胞膜離子通道蛋白結構和功能異常，導致心肌細胞動作電位復極時間延長，為先天性LQTS的發病機制。

    根據臨床表現和染色體不同，先天性LQTS分為2個亞型：Jervell-Lange-Nielsen綜合征（少見的心臟-聽力障礙綜合征，屬常染色體隱性遺傳）和Roman-Ward綜合征（較常見，屬常染色體顯性遺傳）。

    至今已發現至少11個基因與遺傳性LQTS有關，目前，對于LQT 1型、LQT 2型、LQT 3型的研究較為充分。

    LQT 1型和LQT 2型與K+通道異常有關，九成左右的LQTS可歸為上述2類。LQT 3型與Na+通道異常有關（占5%左右）。

    研究發現，3種類型LQTS的發作條件不同。其中，LQT 1型患者多于運動或體力活動時發病；LQT 2型患者多在受到聲音刺激或情緒波動時發病；LQT 3型患者多在心律緩慢和睡眠中發病。

    LQTS心電圖表現：

    LQTS患者的心電圖ST-T波形可能具有基因特異性。

    LQT 1型心電圖特點包括以下幾種。

    1. 嬰兒型ST-T波形：T波基部較寬，頂部尖銳，下降支陡立，呈非對稱狀。

    2. 寬大T波：多數導聯T波呈單峰，基部寬大，起點不明確，上升和下降支光滑。

    3. 正常形態T波或晚發正常T波。

    LQT 2型心電圖特點為多導聯雙峰T波、T波幅度通常較低、QTc可正常或明顯延長。

    LQT 3型心電圖特點為晚發尖銳/雙相T波或非對稱高尖T波。

    根據發病情況及心電圖表現，本例患者為 LQT 1型的可能性較大，可能致病原因為膜傳導異常引發心室跨膜復極離散，進而產生早期后除極，誘發室性早搏和TPVT。

    ICD治療

    1. 對于LQT伴暈厥和猝死史的患者，應及時進行ICD治療。

    對于LQTS高危（具有家族猝死史合并QTc≥500 ms的LQT 1型患者、QTc≥500 ms的LQT 2型男性患者、所有LQT 2型女性患者和所有LQT 3型患者）但尚未出現癥狀者，是否應當置入ICD值得商榷。

    2. ICD可預防猝死發生，但并不能減少室性心動過速和心室顫動發生，且電擊給患者帶來了較大的痛苦和恐懼。因此，應聯合應用患者可耐受的最大劑量β受體阻滯劑，盡量減少心律失常發生。

    3. ICD置入后，應盡量保證患者正常的內環鏡狀態，避免ICD電風暴。

    ICD電風暴發生的原因目前尚不清楚，可能與心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂和酸堿平衡失調有關，交感神經興奮性異常和β受體阻滯劑用量不足也是重要的誘發因素。

    本例患者術后出現一過性發熱，影響機體內環境穩定性，增加室性早搏發生次數，誘發TPVT和ICD放電。同時，ICD放電刺激會引發患者情緒緊張、交感神經興奮和過度換氣，再次誘發室性心動過速和ICD電擊，形成惡性循環。

    因此，在ICD術后應保持機體內環境的良好狀態，維持電解質和酸堿平衡，預防感染和心肌缺血，并盡可能地加大β受體阻滯劑用量。

    一旦術后出現ICD風暴，靜脈應用抗心律失常藥物通常為有效措施。

    胺碘酮可延長QT間期，但并不增加心肌細胞的跨室壁復極離散（TDR），因此，在大劑量β受體阻滯劑仍無法完全控制TPVT發作時，聯合應用胺碘酮可減少TPVT發作，減少ICD的放電次數。