一例動脈瘤病人的坎坷手術路——三進宮
一般情況：患者女性，41歲，農民。主因頭痛2天，意識不清伴嘔吐7小時急診入院。
現病史：緣于兩天前患者無明顯誘因出現頭痛，呈持續性，以右額為主，無惡心嘔吐，自服降壓藥物后有所緩解，7小時前患者出現意識不清、呼之不應、不能對答，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無二便失禁，就診于我市某三級醫院，行頭部CT檢查，提示“右額葉腦出血”，給予靜點脫水藥物治療，意識狀態未見明顯好轉，家屬為求進一步治療來我院，途中間斷嘔吐多次，伴小便失禁。于我院急診行頭顱CT示“右額葉腦出血破入腦室”，我科會診后收入院治療。患者自發病來逐漸出現意識障礙，伴嘔吐及小便失禁，無發熱，無肢體抽搐。
既往史：患者近4年前因自發性腦出血就診于我市某三級醫院，診斷為“右額葉自發性腦出血”，行血管造影檢查未見異常。給予保守治療，未遺留肢體活動障礙及語言障礙，高血壓病史2年，血壓最高達160/90mmHg，間斷口服降壓藥物，藥物名稱及劑量不詳，血壓控制理想，無其他病史。
查體：BP 140/76mmHg 淺昏迷，刺痛有痛苦表情，右上肢可定位，左側肢體活動不能，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。頸軟無抵抗，心肺腹未見異常。四肢肌力不能查，左側巴氏征陽性。
輔助檢查：頭顱CT如下
初步診斷：1.自發性腦出血破入腦室（右額葉） 腦血管畸形？動脈瘤？2.高血壓病。
治療經過：根據患者急性發病、淺昏迷、右額葉血腫>30ml，中線移位，有手術指征，介入科夜間無值班，不能行DSA檢查明確出血原因，向家屬交待病情并簽訂手術同意書后急診在全麻下行右額葉血腫清除術。術中切口去右側額顳弧形切口，腦組織張力高，于右側額中回皮層造瘺進入血腫腔，清除血腫約60ml，血腫腔壁可見兩處小動脈斷端活動性出血，給予點凝止血，腦組織張力下降，腦搏動良好，手術醫師未探查側裂池血管，徹底止血后創面鋪放止血紗布，還納骨瓣關顱。術后常規治療，術后第一天神志轉清，能言語，復查頭顱CT（見下圖）提示血腫清除徹底。
考慮時間較短，處于腦血管痙攣期，不是行DSA最佳時期，繼續保守治療。病情平穩。術后第七天向家屬交代行ＤＳＡ檢查，家屬拒絕。
于術后第十天出現頭痛，給予口服鎮痛藥物后嘔吐，言語欠清，神志朦朧，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，右側肢體肌力4+級，左側肢體肌力4-級，急查頭顱CT（見下圖）提示右額葉血腫，量約20-25ml，周邊腦組織水腫明顯，右側側腦室受壓，中線結構向左移位較明顯。
考慮有手術指征，向家屬交代病情并簽字后急診在全麻下行右側腦內血腫清除術+去骨板減壓術。術中取原切口，擴大去除骨瓣約12*10（cm）大小，腦組織張力高，腦搏動弱，于原皮層造瘺口進入血腫腔，清除血腫約40ml，血腫腔壁可見多處小動脈斷端活動性出血，給予電凝止血。清除血腫后腦組織張力下降，腦搏動恢復，手術醫師仍未探查側裂池血管，徹底止血后逐層關顱。手術順利。術后常規治療。神志逐漸恢復，病情平穩。術后第二天復查CT如下
于二次手術后第4天，已聯系介入科會診行DSA檢查事宜，患者突發癲癇大發展一次，應用地西泮靜推后得到控制，神志恢復，但叫前稍差，嗜睡狀態，呼喚睜眼，簡單對答，右肢遵囑運動。瞳孔正常，頸部稍抵抗。復查頭顱CT（見下圖
提示右額葉出血量約25-30ml，中線移位，有手術指征，向家屬交待病情后，家屬拒絕手術治療。遂保守治療。
二次手術后第6天患者意識障礙突然加重，呈中昏迷狀態，刺痛不睜眼，不能發聲，肢體無反應。右側減壓窗張力高。雙眼向左上方凝視。雙瞳孔等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，左側巴氏征陽性。急查頭顱CT（見下圖）提示右額葉血腫較前明顯增大。
有手術指征，向家屬交待病情并簽手術同意書后急診在全麻下行腦內血腫清除術，術中取原切口，見腦組織張力高，腦搏動弱，廣泛蛛網膜下腔出血，右額葉血腫已突破皮層達皮下，清除右額葉血腫量約50ml，腦組織張力下降，打開右側外側裂池，放出部分血性腦脊液，抬起額葉底面，分離達頸動脈池，暴露右側頸內動脈、右側視神經，可見頸內動脈粥樣硬化明顯，沿頸內動脈向上分離達大腦中動脈分叉處，可見動脈瘤呈葫蘆狀，突向上方部分直徑約1.0cm，壁稍厚，突向島葉深部的部分直徑約2.0cm，瘤壁菲薄，與周圍腦組織粘連緊密，小心分離動脈瘤頸，瘤頸寬約1.0cm，大腦中動脈額葉分支自動脈瘤體分出，兩枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤，大腦中動脈分支保留完好，罌粟堿濕敷后常規關顱。手術順利。
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