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    Clinical Diabetes 雜志于 2014 年 01 月刊登了 Amir Aslam 教授等報道的胰島素相關性神經炎一例。

    為了改善血糖控制，降低長期并發癥風險，醫療保健人員常常會建議新診斷 1 型糖尿病患者進行生活方式干預治療。但是，血糖快速控制達標有可能會導致一些不可預見的后果。我們最近發現了這樣一例病例，患者血糖快速改善的同時，出現了胰島素相關性神經炎。

    病例介紹

    患者男性，31 歲，因“1 型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來我院急診科就診，給予靜脈補液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善，予出院。出院后患者使用基礎–餐時胰島素治療方案，三餐前注射門冬胰島素，睡前注射地特胰島素治療。

    在糖尿病專科護士監督下，患者代謝異常快速改善，自我血糖監測示血糖波動于 90 至 126mg/dl 之間。但是，患者隨后出現了嚴重的右下腹痛痛，伴體重下降，并因此到消化科就診。

    消化科醫師給予患者進行了一系列檢查，排除了乳糜瀉。此外，患者還進行了大量其他檢查，包括尿培養、腹部彩超、腹部 CT 掃描、結腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是，所有這些檢查的結果都在正常范圍內。

    2 月后，患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門診就診，期間患者仍訴左下腹劇痛，且夜間疼痛加重，嚴重影響睡眠。仔細詢問病史，患者訴病程中有食欲下降，而且，糖尿病確診后，雖然血糖控制良好，但體重下降了約 15 磅。此外，這兩個月期間，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平從 14.4% 降至 7.1%.否認劇烈運動和自我催吐病史。

    進一步體格檢查發現，患者右側髂窩輕壓痛，并伴有 T12 和 L1 神經根支配區域感覺異常。患者被診斷為“胰島素相關性神經炎”引起“軀干多發性神經病變”,并由此導致腹痛和惡病質。初始給予患者每晚口服 25mg 阿米替林，并逐漸增加劑量至 75mg.患者訴腹痛和食欲顯著改善，并且在一月內體重增加 13 磅。

    討論

    快速降糖治療引起急性神經病變在以往文獻中曾有過報道，胰島素相關性神經炎多表現為胰島素治療第一個月內患者出現嚴重的神經性疼痛，疼痛癥狀可持續多達 6 個月左右。而且，治療后癥狀緩解慢，常常也需要 6 個月左右。

    在一項觀察性研究中，研究者納入了 6 例胰島素相關性神經炎患者，發現這些患者多伴有嚴重的神經性疼痛，而且主要以足部疼痛為主。疼痛癥狀出現在起始糖尿病強化治療后的 2 到 4 周內，在此期間，患者血糖水平下降了五分之一左右。

    此例患者在血糖快速糾正后 4 周內出現腹壁局部疼痛，在以往文獻報道曾有相似的病例報道，一例 2 型糖尿病患者 HbA1c 水平從 12% 降至 7.5% 后，出現腹壁疼痛。

    患者血糖快速改善后出現急性痛性神經病變，提示血糖水平變化時患者疼痛產生的原因。Tesfaye 教授等曾詳細描述過胰島素相關性神經炎患者腓腸神經的多種結構性異常，包括小動脈彈性減退、僵硬度增加、以及新生血管形成和動靜脈分流。神經的結構和功能改變有可能是胰島素相關性神經炎患者神經性疼痛的病因。

    此外，此例患者還合并體重下降，痛性糖尿病神經病變引起體重在以往文獻中也有報道，被稱為糖尿病神經性惡病質。此類患者對神經性疼痛治療反應良好，在疼痛癥狀緩解的同時常出現體重增加，但其確切的機制和病因仍不清楚。

    在另外一項觀察性研究中，研究發現了 9 例痛性神經病變糖尿病患者出現明顯體重下降，且這些患者多伴有抑郁和陽痿。經積極治療后，所有患者的疼痛癥狀在 10 月內都以緩解，而且大部分患者在治療 6 月后就可出現緩解。

    在此例病例中，患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經病變引起，軀干神經病變常表現為神經性疼痛，例如感染減退、局部痛覺過敏、觸摸痛。軀干神經病變起病緩慢，癥狀多為單側，但也可出現雙側對稱癥狀。

    由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多，因此，伴有這些癥狀的患者常常需要進行大量檢查。有很多軀干神經病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結石，但對相應治療反應欠佳。

    診斷軀干多發性神經病變需要仔細詢問病史，并進行詳細的體格檢查。軀干神經病變患者的疼痛癥狀具有神經痛特征（例如燒灼感和刺痛感），且常合并感染異常，大多數患者對神經病變治療反應良好，癥狀多在 3-12 月內緩解。

    臨床精粹

    快速降糖治療有可能會導致胰島素相關性神經炎，患者表現為神經性疼痛，可以伴有體重下降；

    軀干神經病變引起的神經性疼痛癥狀多局限在一側胸壁或腹壁；

    大多數胰島素相關性神經炎和軀干神經病變患者對痛性神經病變特異性治療反應良好。