肺栓塞血栓癥診治進展
2019-11-14 19:50
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來源：愛愛醫
作者：谷倩倩
責任編輯：點滴管
[導讀] 肺栓塞血栓癥并發癥的診斷和治療
肺栓塞血栓癥(pulmonarythromboembolism，PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓脫落阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，導致肺循環阻力增加，心排血量降低，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
【診斷要點】
1.病史：病人多合并有靜脈血栓形成的誘因。
(1)血流緩慢：如因病臥床、久坐、靜脈曲張等。
(2)血管內皮的損傷：如靜脈內注射各種**性溶液和高滲溶液，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。
(3)血液高凝狀態：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝狀態，也包括腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等的后天性高凝狀態。
2.癥狀：臨床典型肺梗死三聯征 ：呼吸困難、胸痛和咯血。重者有煩躁不安，出冷汗，暈厥和休克等，亦可表現為猝死。
3.體征：主要是呼吸系統和循環系統體征 。
(1)呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；
(2)心臟體征：心律快，血壓偏低或測不到；P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室負荷劇增時，可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。
(3)下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm)局部壓痛及皮溫升高。
4.輔助檢查：
(1)血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，主要價值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)動脈血氣分析：可表現為低氧血癥、低碳酸血癥。
(3)心電圖：常顯示電軸右偏，順鐘向轉位，肺型P波，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。最常見僅表現為竇性心動過速，最典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ型(即I導聯s波加深，Ⅲ導聯有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X線平片典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張，阻塞遠端局限性肺紋理減少等可合并胸腔積液和肺動脈高壓而出現相應的影像學改變：肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征等。
(5)超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；在提示診斷、預后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價值。經食管二維超聲心動圖可見右心室或肺動脈內游浮血栓，血管腔內超聲更清晰。
(6)放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前常用的無創性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。
(7)肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。
(8)超聲檢查：由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況，是診斷PE的重要無創檢查技術，但其對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。
(10)核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區，適用于對碘造影劑過敏者。
5.鑒別診斷：以下兩種疾病因治療有矛盾之處，需盡快鑒別，避免延誤治療。
(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態變化。
(2)動脈夾層：多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。
【治療要點】
1.物理治療：進行重癥監護，臥床1-2周，已采取有效抗凝治療的患者臥床時間可縮短。劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。吸氧，改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。保持大便通暢，避免用力排便。應用抗生素預防肺栓塞并發感染以及治療下肢血栓性靜脈炎。防止急性有心衰竭和休克等并發癥。
2.抗凝：急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復發。
3.溶栓治療：主要適用于2周以內的大面積或次大面積肺栓塞，并發右心功能不全，導致血流動力學不穩定患者。
4.手術治療：.伴有休克的大塊肺栓塞，內科治療失敗或不宜溶栓治療時，可行外科血栓清除術，也可采取經皮導管介入治療取出動脈血栓，可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。
5.靜脈濾器：不推薦PE患者常規植入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復發的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。
【診斷要點】
1.病史：病人多合并有靜脈血栓形成的誘因。
(1)血流緩慢：如因病臥床、久坐、靜脈曲張等。
(2)血管內皮的損傷：如靜脈內注射各種**性溶液和高滲溶液，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。
(3)血液高凝狀態：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝狀態，也包括腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等的后天性高凝狀態。
2.癥狀：臨床典型肺梗死三聯征 ：呼吸困難、胸痛和咯血。重者有煩躁不安，出冷汗，暈厥和休克等，亦可表現為猝死。
3.體征：主要是呼吸系統和循環系統體征 。
(1)呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；
(2)心臟體征：心律快，血壓偏低或測不到；P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室負荷劇增時，可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。
(3)下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm)局部壓痛及皮溫升高。
4.輔助檢查：
(1)血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，主要價值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)動脈血氣分析：可表現為低氧血癥、低碳酸血癥。
(3)心電圖：常顯示電軸右偏，順鐘向轉位，肺型P波，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。最常見僅表現為竇性心動過速，最典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ型(即I導聯s波加深，Ⅲ導聯有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X線平片典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張，阻塞遠端局限性肺紋理減少等可合并胸腔積液和肺動脈高壓而出現相應的影像學改變：肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征等。
(5)超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；在提示診斷、預后評估及排除其他心血管疾患方面有重要價值。經食管二維超聲心動圖可見右心室或肺動脈內游浮血栓，血管腔內超聲更清晰。
(6)放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前常用的無創性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。
(7)肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。
(8)超聲檢查：由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況，是診斷PE的重要無創檢查技術，但其對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。
(10)核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區，適用于對碘造影劑過敏者。
5.鑒別診斷：以下兩種疾病因治療有矛盾之處，需盡快鑒別，避免延誤治療。
(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態變化。
(2)動脈夾層：多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。
【治療要點】
1.物理治療：進行重癥監護，臥床1-2周，已采取有效抗凝治療的患者臥床時間可縮短。劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。吸氧，改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。保持大便通暢，避免用力排便。應用抗生素預防肺栓塞并發感染以及治療下肢血栓性靜脈炎。防止急性有心衰竭和休克等并發癥。
2.抗凝：急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復發。
3.溶栓治療：主要適用于2周以內的大面積或次大面積肺栓塞，并發右心功能不全，導致血流動力學不穩定患者。
4.手術治療：.伴有休克的大塊肺栓塞，內科治療失敗或不宜溶栓治療時，可行外科血栓清除術，也可采取經皮導管介入治療取出動脈血栓，可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。
5.靜脈濾器：不推薦PE患者常規植入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后復發的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。
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