經皮肝穿治療隱源性肝膿腫
2019-01-14 15:40
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來源：愛愛醫
作者：闞文軍
責任編輯：點滴管
[導讀] 經皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
由不明原因引起的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能肝內原有隱匿性病變，當機體抵抗力減弱時，病原菌在肝內繁殖，發生肝膿腫。治療主要是大量應用抗菌藥物，膿腫形成后手術治療，但是年老體弱、全般情況不佳病人不能耐受手術，大量應用抗菌藥物，可能引起嚴重的肝腎功能損害，治療比較棘手，經皮肝穿治療直徑小于5cm隱源性肝膿腫，效果滿意，淺談如下。
隱源性肝膿腫常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，多見于老年人，及糖尿病、低蛋白血癥、惡性腫瘤等機體抵抗力下降的病人。
隱源性肝膿腫患者的臨床表現為：發熱，呈弛張熱型，多為低熱，很少表現為寒戰、高熱，肝區持續性悶脹性疼痛，少數病人表現持續性銳痛，可向右肩背部放射，隨深呼吸及**移動而加劇，患者拒絕深呼吸，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出現黃疸。位于右葉膿腫表現為肝臟腫大，于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，位于左葉膿腫，劍突下可及腫大的肝臟，可以在肋間隙相當于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛，如有膿腫穿破至胸腔即出現膿胸，穿破至腹腔發生腹膜炎。
診斷：隱源性肝膿腫病因不明，根據
1.弛張熱，肝區持續性悶脹性疼痛，隨深呼吸及**移動而加劇；
2.于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，肋間隙相當于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛；
3.實驗室檢查白細胞計數增高，可有核左移，部分病人合并貧血，肝臟B超可以明確膿腫的部位和大小，胸正位片發現右側膿腫可導致膈肌膨升，反應性胸膜炎或者胸腔積液，肝臟CT檢查見單個或多個圓形、界限清楚、密度不均的低密度區，內可見氣泡，增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規則增高的強化，出現“環月征”或“日暈征”；
4.經皮肝穿刺抽出膿液確診。
鑒別診斷：包括阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫，阿米巴肝膿腫繼發阿米巴痢疾，且膿腫大多數為單發，多見于肝右葉，起病緩慢，病程較長，血清學阿米巴抗體檢測陽性，抗阿米巴治療有效。細菌性肝膿腫繼發于膽道感染或其他化膿性疾病，起病急驟，全身中毒癥狀重，血液細菌培養可陽性，膿腫較小，常常多發。
治療方法：早期診斷，積極治療，給予充分營養，糾正水電解質及酸堿平衡，大劑量應用廣譜抗生素，或者根據血培養結果選擇。膿腫形成后，B超引導下經皮肝穿刺。術前常規檢查血常規、血型、凝血功能及心電圖，術前6小時禁食水，穿刺前應用抗凝血藥物的術前停用，合并哮喘的患者應用平喘藥物，待緩解后進行，咳嗽患者應用中樞性鎮咳藥，囑患者穿刺過程中平靜呼吸，避免咳嗽、說話，如有不適，手勢表達，常規阿托品注射液0.5毫克，苯**鈉注射液0.2術前30分肌注，患者平臥位，肝區墊高，B超定位，選擇膿腔與腹壁最接近處，與肝臟之間沒有腸管，避開膽囊，大血管，膽總管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，囑患者深吸氣后屏氣，穿刺針進針，盡量選擇垂直或者水平方向，避免劃傷肝臟，穿刺成功，固定穿刺針，慢慢抽吸膿液，直至不能抽吸為止，可應用少量0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，注意注入壓力、抽吸壓力要小，直到清澈為止。術中如需調整穿刺針方向，不能在肝臟表面進行，穿刺成功后，退出穿刺針，局部無菌敷料覆蓋。術后絕對臥床8小時，嚴密觀察生命體征變化，觀察有無出血及鄰近臟器損傷，一周內禁止劇烈活動，避免咳嗽、便秘。
禁忌癥：禁用于神志不清的患者，不能配合的小兒，凝血功能障礙及嚴重體質衰弱不能耐受者，禁用于阻塞性黃疸、大量腹水及女性經期的患者。
總結：經皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
圖片來源：123RF
隱源性肝膿腫常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，多見于老年人，及糖尿病、低蛋白血癥、惡性腫瘤等機體抵抗力下降的病人。
隱源性肝膿腫患者的臨床表現為：發熱，呈弛張熱型，多為低熱，很少表現為寒戰、高熱，肝區持續性悶脹性疼痛，少數病人表現持續性銳痛，可向右肩背部放射，隨深呼吸及**移動而加劇，患者拒絕深呼吸，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出現黃疸。位于右葉膿腫表現為肝臟腫大，于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，位于左葉膿腫，劍突下可及腫大的肝臟，可以在肋間隙相當于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛，如有膿腫穿破至胸腔即出現膿胸，穿破至腹腔發生腹膜炎。
診斷：隱源性肝膿腫病因不明，根據
1.弛張熱，肝區持續性悶脹性疼痛，隨深呼吸及**移動而加劇；
2.于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，肋間隙相當于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛；
3.實驗室檢查白細胞計數增高，可有核左移，部分病人合并貧血，肝臟B超可以明確膿腫的部位和大小，胸正位片發現右側膿腫可導致膈肌膨升，反應性胸膜炎或者胸腔積液，肝臟CT檢查見單個或多個圓形、界限清楚、密度不均的低密度區，內可見氣泡，增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規則增高的強化，出現“環月征”或“日暈征”；
4.經皮肝穿刺抽出膿液確診。
鑒別診斷：包括阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫，阿米巴肝膿腫繼發阿米巴痢疾，且膿腫大多數為單發，多見于肝右葉，起病緩慢，病程較長，血清學阿米巴抗體檢測陽性，抗阿米巴治療有效。細菌性肝膿腫繼發于膽道感染或其他化膿性疾病，起病急驟，全身中毒癥狀重，血液細菌培養可陽性，膿腫較小，常常多發。
治療方法：早期診斷，積極治療，給予充分營養，糾正水電解質及酸堿平衡，大劑量應用廣譜抗生素，或者根據血培養結果選擇。膿腫形成后，B超引導下經皮肝穿刺。術前常規檢查血常規、血型、凝血功能及心電圖，術前6小時禁食水，穿刺前應用抗凝血藥物的術前停用，合并哮喘的患者應用平喘藥物，待緩解后進行，咳嗽患者應用中樞性鎮咳藥，囑患者穿刺過程中平靜呼吸，避免咳嗽、說話，如有不適，手勢表達，常規阿托品注射液0.5毫克，苯**鈉注射液0.2術前30分肌注，患者平臥位，肝區墊高，B超定位，選擇膿腔與腹壁最接近處，與肝臟之間沒有腸管，避開膽囊，大血管，膽總管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，囑患者深吸氣后屏氣，穿刺針進針，盡量選擇垂直或者水平方向，避免劃傷肝臟，穿刺成功，固定穿刺針，慢慢抽吸膿液，直至不能抽吸為止，可應用少量0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，注意注入壓力、抽吸壓力要小，直到清澈為止。術中如需調整穿刺針方向，不能在肝臟表面進行，穿刺成功后，退出穿刺針，局部無菌敷料覆蓋。術后絕對臥床8小時，嚴密觀察生命體征變化，觀察有無出血及鄰近臟器損傷，一周內禁止劇烈活動，避免咳嗽、便秘。
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總結：經皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
參考文獻：
1.吳階平、裘法祖.黃家駟外科學第6版[M].北京：人民衛生出版社，2000:1215-1218。
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