7歲兒童反復發熱，抗感染治療發熱不退反升，是為何？
2018-09-14 23:42
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 7歲患兒，因“反復發熱6-7天”入院。患者治療期間反復發熱、查體示咽部充血，頸部淋巴結腫大。查EBV抗體2次均陰性。是什么原因導致患兒反復發熱不退？
發熱是疾病的一種表現，是一個癥狀，而不是一種***的疾病。在門診常見一些患兒因反復發熱***就診，其原因一是由于孩子對外界環境適應能力差，身體免疫系統尚未發育完全，稍有不適就容易引起發熱癥狀，二是患兒依從性差，用藥不規范，癥狀一改善就自行停藥，炎癥未完全控制好而導致反復發熱。第三是由于病因不明，治療措施不得力，難以收到預期效果。筆者近期遇到1例患兒情況與第三種情況類似，今整理之，與大家分享。
一、患兒反復發熱，似有加重趨勢，病史信息撲面而來
患兒，男，7歲，學齡兒童。
主訴：反復發熱6-7天。
現病史：于6-7天前無明顯誘因地患兒出現發熱，體溫38.5℃，無寒戰，無咳嗽及流涕，病后其母以為感冒，給予退熱藥物治療后，之后3天未再發熱，期間玩耍自如，食欲可。入院3天前復又發熱，且逐漸加重，最高體溫達39.5°C，仍不伴其它不適感。無咳嗽、咳痰，無腹瀉、嘔吐，無尿急尿頻排尿哭鬧史，無皮疹，病后，給予口服退熱及消炎藥物（具體不詳），體溫維持在38.2-39.5°C之間。遂來就診，患兒發病以來，食欲較前下降，大便不稀，為黃色軟便，內無膿血，小便未見明顯異常。
既往史：既往體健，按程序預防接種。
個人史、家族史無特殊。
二、查體發現咽充血、頸部淋巴結腫大，真相撲朔迷離
體格檢查：T38.6℃P125次／分R30次／分BP未測Wt22.50kg發育正常，營養可，急性熱病容，神志清楚，精神不振，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。左側頸部捫及2個黃豆大小淋巴結，右側頸部可見有花生米大小淋巴結，壓痛，活動，無粘連，局部皮膚無紅腫。余表淺淋巴結未觸及。頭顱五官無畸形。前囟平坦，張力中等，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物，口唇不干裂，口角無皰疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，未見皰疹及潰瘍，雙側扁桃體I°大，充血不著，未見白膜覆蓋，懸雍垂居中。頸部對稱，軟，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無畸形。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心界不大。心前區無震顫，心律125次／分，心音有力，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側對稱，未見胃腸蠕動波，肝脾不大，腸鳴音正常。**外生殖器無畸形。脊柱、四肢無畸形，運動正常，骶部無包塊，四肢活動自如，各關節無紅腫，巴彬斯基征、腦膜**征陰性。
三、輔助檢查符合感染特點，是細菌還是其它病原體感染？
輔助檢查：血常規+CRP+SAA：WBC9.8×10^9/L，HB：107g/LN：45.9％，L：53.5％，PLT；116×10^9/LCRP；28.38mg/l，SAA：86mg/L；肺炎支原體IgM抗體：(-)；血沉30mm/h；尿常規+沉渣：PH5.0，PRO1+，LEU1+，WBC54個/微升，余（-）；大便常規：正常；肝、腎功正常。
初步診斷：上呼吸道感染；淋巴結炎；
四、抗感染治療發熱不退反升，如何探究疾病原因？
住院經過：入院后給予抗感染及對癥處理，積極完善相關檢查，血沉30mm/h；EBVIgM抗體：(-)；肺部X線片：心肺（-）；心電圖示竇性心竇過速；腹部彩超：肝膽胰脾無異常。患兒抗生素治療無效，體溫持續在39°C左右。鑒于治療效果不好，于入院5天，與其父母溝通交流，征得其父母同意后轉市級醫院治療。
患兒系學齡兒童，急性發熱起病，查體可見咽部充血、扁桃體腫大，頸部淋巴結腫大，血象不高，抗生素治療效果差。擬將臨床過程按先后步驟分析如下：
第1步發熱和頸部淋巴結腫大查因
根據上述信息，本例病初主要以發熱、頸部淋巴結腫大為主線，應考慮以下疾病：
1.上呼吸道感染：乍看，本例發熱、咽部充血以及扁桃體與頸部淋巴結腫大，都可以上呼吸道感染來解釋。但仔細分析可知，本例除發熱外，無上呼吸道感染常見的咳嗽、流涕、噴嚏等卡他表現，而且發熱超過7天，無自愈緩解之趨勢，臨床不大支持；
2.傳染性單核細胞增多癥（簡稱**）：本例發熱、咽部充血以及扁桃體與頸部淋巴結腫大，輔助檢查血象不高，上述表現比較符合該病的特點，但**患者還常常合并肝脾腫大，肝功受損及外周異型淋巴細胞增高。而且主要由EBV感染引起。故需要查找異型淋巴細胞以及檢查EBVIgM抗體，才能確定；
3.淋巴結核：支持點：本例有發熱、頸部淋巴結腫大，血沉快，抗生素治療無效；不支持點：無消瘦、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，肺部無陽性體征，建議胸部拍片、淋巴結活檢，協助診斷；
4.惡性腫瘤和淋巴瘤樣病：白細胞不增高的白血病、惡性組織細胞病及惡性淋巴瘤均是兒童不明原因發熱，淋巴結腫大的常見病因。尤其在病初，臨床表現不典型，容易誤診[1]。但白血病除發熱、淋巴結腫大外，還常常表現為出血傾向、肝脾腫大，外周血分類原始細胞比例增高。必要時可作骨髓檢查排除；惡性組織細胞病病情具有進行性病情加重與衰竭較快等特點，其癥狀無特異性，臨床表現復雜多樣，有時診斷十分困難。本例目前似乎不大支持，必要時可作骨髓檢查排除；惡性淋巴瘤早期多無發熱，以單個或多個淺表淋巴結無痛性腫大為特點，淋巴結質地較硬，晚期可粘連成塊。該患兒臨床表現與之不符；
5.壞死性淋巴結炎：以皮質或副皮質被大量增生性組織細胞浸潤、淋巴組織完全或不完全（更常見）壞死為特征的非腫瘤性淋巴結增大性疾病。主要癥狀為持續高熱、突發淋巴結腫大（頸部多見），伴白細胞不升高或輕度下降，抗生素治療無效，發病前常有病毒感染，多數情況下為一種溫和的自限性疾病。本例表現與之相符，應作淋巴結活檢協助診斷；
6.貓抓病：由漢塞巴爾通體經貓抓、咬后侵入人體而引起的感染性疾病，臨床表現多變，但以局部皮損及引流區域淋巴結腫大為主要特征，病程呈自限性。臨床表現呈多樣化，但以輕癥病例居多。被貓抓、咬后局部出現一至數個紅斑性丘疹，疼痛不顯著；少數丘疹轉為水皰或膿皰，偶可穿破形成小潰瘍，經1～3周留下短暫色素沉著或結痂而愈。皮損多見于手、前臂、足、小腿、顏面、眼部等處，可因癥狀輕微而被忽視。本例需進一步詢問家庭中有無養貓史和貓抓史，進一步排除之。
入院后進一步檢查EBVIgM抗體：(-)。可排除**。腹部彩超：肝膽胰脾無異常。盡管反復發熱，一般情況良好，不支持診斷為惡性腫瘤和淋巴瘤樣病。家中無養貓史，否認貓抓史，可以排除貓抓病。
第3步疾病究因
通過上述初步梳理，本例的診斷越來越清晰，其診斷重點已經落在頸部淋巴結腫大性質的甄別上。究竟誰是患兒反復發熱的幕后推手？首先考慮壞死性淋巴結炎可能性最大；其次，盡管胸片未見異常，不能完全除外淋巴結核。
第4步治療與隨訪
引起小兒發熱的原因有許多種，但以感染性疾病最為常見。對小兒發熱不能單純地著眼于退熱，而應該積極尋找發熱的原因，治療原發病。
轉院后電話隨訪：為明確診斷，取患兒頸部淋巴結活檢示：淋巴結彌漫性單核細胞、組織細胞、淋巴細胞增生，有吞噬核碎現象。病變符合壞死性淋巴結炎。最后診斷：兒童亞急性壞死性淋巴結炎。
[討論]
亞急性壞死性淋巴結炎(SNL)又稱組織細胞性壞死性淋巴結炎、Kikuchi？Fujimoto病，是一種少見的以淋巴結為主要病變的良性自限性疾病，1972年由藤本吉秀和菊池昌弘首先報道[2]。SNL在兒童時期發病相對較少，但近年來有增長的趨勢，作為兒科醫生有必要對SNL這種少見但重要的疾病有所了解。
SNL目前誤診率較高，絕大部分誤診為上呼吸道感染、淋巴結炎。分析誤診原因，除了對SNL缺乏認識外，有文獻[3]指出：多與以下因素有關：①部分病例淋巴結大出現時間遲于發熱，故病初早期診斷存在一定難度。②體檢不仔細，忽略淋巴結檢查，在淋巴結大不明顯時易誤診。③淋巴結活檢為有創性檢查，家屬不易配合，醫生對活檢亦不重視也是造成誤診的一個原因。對不明原因的淺表淋巴結腫大，使用抗生素治療無效者，宜及早進行病理檢查，以便及早確診，及早治療。
本病尚無特殊治療，多數學者推薦應用糖皮質激素治療。糖皮質激素治療有效，但不能防止復發。臨床醫生需注意糖皮質激素不良反應及治療后隨訪。
[結語]
發熱、淋巴結腫大，為兒科臨床常見癥狀，以小兒上呼吸道感染多見。上呼吸道感染引起頸部淋巴結炎、中耳炎、咽鼓管炎等，臨床遇見者也屢見不鮮。對于發熱、淋巴結腫大患兒，經規范抗感染治療無效時，需要拓寬思路，在與淋巴瘤、淋巴結核鑒別的同時，要想到SNL可能，以免誤診誤治。
參考文獻
[1]小兒亞急性壞死性淋巴結炎13例誤診分析.中國全科醫學，2008，2：150，153.
[2]盛紅玲，張秋業.小兒亞急性壞死性淋巴結炎45例臨床分析.中國醫藥科學，2012，2（2）：14-17
[3]陳永興.小兒亞急性壞死性淋巴結炎的病因及特征.齊魯醫學雜志，2007，22(4)：364-367.
一、患兒反復發熱，似有加重趨勢，病史信息撲面而來
患兒，男，7歲，學齡兒童。
主訴：反復發熱6-7天。
現病史：于6-7天前無明顯誘因地患兒出現發熱，體溫38.5℃，無寒戰，無咳嗽及流涕，病后其母以為感冒，給予退熱藥物治療后，之后3天未再發熱，期間玩耍自如，食欲可。入院3天前復又發熱，且逐漸加重，最高體溫達39.5°C，仍不伴其它不適感。無咳嗽、咳痰，無腹瀉、嘔吐，無尿急尿頻排尿哭鬧史，無皮疹，病后，給予口服退熱及消炎藥物（具體不詳），體溫維持在38.2-39.5°C之間。遂來就診，患兒發病以來，食欲較前下降，大便不稀，為黃色軟便，內無膿血，小便未見明顯異常。
既往史：既往體健，按程序預防接種。
個人史、家族史無特殊。
二、查體發現咽充血、頸部淋巴結腫大，真相撲朔迷離
體格檢查：T38.6℃P125次／分R30次／分BP未測Wt22.50kg發育正常，營養可，急性熱病容，神志清楚，精神不振，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。左側頸部捫及2個黃豆大小淋巴結，右側頸部可見有花生米大小淋巴結，壓痛，活動，無粘連，局部皮膚無紅腫。余表淺淋巴結未觸及。頭顱五官無畸形。前囟平坦，張力中等，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物，口唇不干裂，口角無皰疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，未見皰疹及潰瘍，雙側扁桃體I°大，充血不著，未見白膜覆蓋，懸雍垂居中。頸部對稱，軟，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無畸形。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心界不大。心前區無震顫，心律125次／分，心音有力，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側對稱，未見胃腸蠕動波，肝脾不大，腸鳴音正常。**外生殖器無畸形。脊柱、四肢無畸形，運動正常，骶部無包塊，四肢活動自如，各關節無紅腫，巴彬斯基征、腦膜**征陰性。
三、輔助檢查符合感染特點，是細菌還是其它病原體感染？
輔助檢查：血常規+CRP+SAA：WBC9.8×10^9/L，HB：107g/LN：45.9％，L：53.5％，PLT；116×10^9/LCRP；28.38mg/l，SAA：86mg/L；肺炎支原體IgM抗體：(-)；血沉30mm/h；尿常規+沉渣：PH5.0，PRO1+，LEU1+，WBC54個/微升，余（-）；大便常規：正常；肝、腎功正常。
初步診斷：上呼吸道感染；淋巴結炎；
四、抗感染治療發熱不退反升，如何探究疾病原因？
住院經過：入院后給予抗感染及對癥處理，積極完善相關檢查，血沉30mm/h；EBVIgM抗體：(-)；肺部X線片：心肺（-）；心電圖示竇性心竇過速；腹部彩超：肝膽胰脾無異常。患兒抗生素治療無效，體溫持續在39°C左右。鑒于治療效果不好，于入院5天，與其父母溝通交流，征得其父母同意后轉市級醫院治療。
患兒系學齡兒童，急性發熱起病，查體可見咽部充血、扁桃體腫大，頸部淋巴結腫大，血象不高，抗生素治療效果差。擬將臨床過程按先后步驟分析如下：
第1步發熱和頸部淋巴結腫大查因
根據上述信息，本例病初主要以發熱、頸部淋巴結腫大為主線，應考慮以下疾病：
1.上呼吸道感染：乍看，本例發熱、咽部充血以及扁桃體與頸部淋巴結腫大，都可以上呼吸道感染來解釋。但仔細分析可知，本例除發熱外，無上呼吸道感染常見的咳嗽、流涕、噴嚏等卡他表現，而且發熱超過7天，無自愈緩解之趨勢，臨床不大支持；
2.傳染性單核細胞增多癥（簡稱**）：本例發熱、咽部充血以及扁桃體與頸部淋巴結腫大，輔助檢查血象不高，上述表現比較符合該病的特點，但**患者還常常合并肝脾腫大，肝功受損及外周異型淋巴細胞增高。而且主要由EBV感染引起。故需要查找異型淋巴細胞以及檢查EBVIgM抗體，才能確定；
3.淋巴結核：支持點：本例有發熱、頸部淋巴結腫大，血沉快，抗生素治療無效；不支持點：無消瘦、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，肺部無陽性體征，建議胸部拍片、淋巴結活檢，協助診斷；
4.惡性腫瘤和淋巴瘤樣病：白細胞不增高的白血病、惡性組織細胞病及惡性淋巴瘤均是兒童不明原因發熱，淋巴結腫大的常見病因。尤其在病初，臨床表現不典型，容易誤診[1]。但白血病除發熱、淋巴結腫大外，還常常表現為出血傾向、肝脾腫大，外周血分類原始細胞比例增高。必要時可作骨髓檢查排除；惡性組織細胞病病情具有進行性病情加重與衰竭較快等特點，其癥狀無特異性，臨床表現復雜多樣，有時診斷十分困難。本例目前似乎不大支持，必要時可作骨髓檢查排除；惡性淋巴瘤早期多無發熱，以單個或多個淺表淋巴結無痛性腫大為特點，淋巴結質地較硬，晚期可粘連成塊。該患兒臨床表現與之不符；
5.壞死性淋巴結炎：以皮質或副皮質被大量增生性組織細胞浸潤、淋巴組織完全或不完全（更常見）壞死為特征的非腫瘤性淋巴結增大性疾病。主要癥狀為持續高熱、突發淋巴結腫大（頸部多見），伴白細胞不升高或輕度下降，抗生素治療無效，發病前常有病毒感染，多數情況下為一種溫和的自限性疾病。本例表現與之相符，應作淋巴結活檢協助診斷；
6.貓抓病：由漢塞巴爾通體經貓抓、咬后侵入人體而引起的感染性疾病，臨床表現多變，但以局部皮損及引流區域淋巴結腫大為主要特征，病程呈自限性。臨床表現呈多樣化，但以輕癥病例居多。被貓抓、咬后局部出現一至數個紅斑性丘疹，疼痛不顯著；少數丘疹轉為水皰或膿皰，偶可穿破形成小潰瘍，經1～3周留下短暫色素沉著或結痂而愈。皮損多見于手、前臂、足、小腿、顏面、眼部等處，可因癥狀輕微而被忽視。本例需進一步詢問家庭中有無養貓史和貓抓史，進一步排除之。
入院后進一步檢查EBVIgM抗體：(-)。可排除**。腹部彩超：肝膽胰脾無異常。盡管反復發熱，一般情況良好，不支持診斷為惡性腫瘤和淋巴瘤樣病。家中無養貓史，否認貓抓史，可以排除貓抓病。
第3步疾病究因
通過上述初步梳理，本例的診斷越來越清晰，其診斷重點已經落在頸部淋巴結腫大性質的甄別上。究竟誰是患兒反復發熱的幕后推手？首先考慮壞死性淋巴結炎可能性最大；其次，盡管胸片未見異常，不能完全除外淋巴結核。
第4步治療與隨訪
引起小兒發熱的原因有許多種，但以感染性疾病最為常見。對小兒發熱不能單純地著眼于退熱，而應該積極尋找發熱的原因，治療原發病。
轉院后電話隨訪：為明確診斷，取患兒頸部淋巴結活檢示：淋巴結彌漫性單核細胞、組織細胞、淋巴細胞增生，有吞噬核碎現象。病變符合壞死性淋巴結炎。最后診斷：兒童亞急性壞死性淋巴結炎。
[討論]
亞急性壞死性淋巴結炎(SNL)又稱組織細胞性壞死性淋巴結炎、Kikuchi？Fujimoto病，是一種少見的以淋巴結為主要病變的良性自限性疾病，1972年由藤本吉秀和菊池昌弘首先報道[2]。SNL在兒童時期發病相對較少，但近年來有增長的趨勢，作為兒科醫生有必要對SNL這種少見但重要的疾病有所了解。
SNL目前誤診率較高，絕大部分誤診為上呼吸道感染、淋巴結炎。分析誤診原因，除了對SNL缺乏認識外，有文獻[3]指出：多與以下因素有關：①部分病例淋巴結大出現時間遲于發熱，故病初早期診斷存在一定難度。②體檢不仔細，忽略淋巴結檢查，在淋巴結大不明顯時易誤診。③淋巴結活檢為有創性檢查，家屬不易配合，醫生對活檢亦不重視也是造成誤診的一個原因。對不明原因的淺表淋巴結腫大，使用抗生素治療無效者，宜及早進行病理檢查，以便及早確診，及早治療。
本病尚無特殊治療，多數學者推薦應用糖皮質激素治療。糖皮質激素治療有效，但不能防止復發。臨床醫生需注意糖皮質激素不良反應及治療后隨訪。
[結語]
發熱、淋巴結腫大，為兒科臨床常見癥狀，以小兒上呼吸道感染多見。上呼吸道感染引起頸部淋巴結炎、中耳炎、咽鼓管炎等，臨床遇見者也屢見不鮮。對于發熱、淋巴結腫大患兒，經規范抗感染治療無效時，需要拓寬思路，在與淋巴瘤、淋巴結核鑒別的同時，要想到SNL可能，以免誤診誤治。
參考文獻
[1]小兒亞急性壞死性淋巴結炎13例誤診分析.中國全科醫學，2008，2：150，153.
[2]盛紅玲，張秋業.小兒亞急性壞死性淋巴結炎45例臨床分析.中國醫藥科學，2012，2（2）：14-17
[3]陳永興.小兒亞急性壞死性淋巴結炎的病因及特征.齊魯醫學雜志，2007，22(4)：364-367.
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