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    月經是女性隨著卵巢激素的變化，子宮內膜周期性脫落和子宮內膜層血管的出血，是女性生殖功能成熟的標志。測定月經血量的多少及變化，對月經疾病及子宮異常出血的診斷和治療有重要意義。月經血量的研究方法有多種，月經失血圖法簡捷、準確，可用于臨床推廣。取月經血進行生化指標和病原體檢測的研究并不多，但涉及多種疾病，在疾病病因學檢查和診斷中起到一定作用。所以，進一步認識研究月經血這個特殊標本，具有廣泛的臨床意義。

    1.月經血的一般特征

    月經血呈暗紅色，除血液外，還有子宮內膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。月經血中含有前列腺素及來自子宮內膜的大量纖溶酶。由于纖溶酶對纖維蛋白的溶解作用，故月經血不凝，只有在出血多時出現血凝塊。經量為一次月經的總失血量，正常月經量為30～50 ml，超過80 ml為月經過多。

    2.月經血量的測定方法

    臨床上患者對月經血量多少的表述，主要是基于主觀感覺，但有時主觀感覺和實際失血量并不一致。使用宮內節育器（IUD）后引起的子宮異常出血也很常見，因此準確、有效地測量婦女子宮出血量對月經過多、月經過少及子宮異常出血等疾病的診斷和治療具有重要意義。月經血量的測定方法有多種。

    2.1 物理方法

    稱量法直接測量月經血量，步驟簡單，但收集標本較麻煩；計容量法是用導管直接將經血從子宮或陰道中引出，不易被受試者接受。

    2.2 放射性同位素法

    是將放射性同位素注入體內標記紅細胞，測量月經血量。這種方法在臨床上也不易被推廣。

    2.3 堿性正鐵血紅蛋白比色法

    目前國內外公認的測量月經血量的“金標準”是Hallberg等提出的堿性正鐵血紅蛋白比色法，一般認為此法準確、簡便、敏感，近年來國內外報導經血量回收率達到92%，可測得0.11 ml以下的經血，多種材料的回收率差別在5%左右，不受生殖道分泌物的影響。它的原理為：應用堿化血紅蛋白光電比色法，即用氫氧化鈉溶解、洗脫月經墊上的陳舊經血，并使之轉變為堿性正鐵血紅素，以584 nm波長在分光光度計上測定吸光度值，以同樣方法測得的同期自身靜脈血吸光度值作計算參數，計算出月經血量。沈雅琴等報導了采用改良堿性正鐵血紅素法測定月經血量。采用改良的方法回收月經血，經二次處理浸泡液，可使月經血的回收率達為96.7%，較文獻報導的92%高。通過此法測定了浙江地區142例正常育齡婦女，月經血量為（31.9±2.3）ml,以數字與幾何均數的估算正常范圍為6.45～91.54 ml。由此法得到的中國婦女正常月經血量的參考值，與Hallberg等報道的歐洲婦女月經血量30 ml基本接近。但此方法需要收集受試者的衛生用品，且實驗操作復雜、費時費力，不適用于臨床上對月經過多的快速診斷。

    2.4 月經失血圖法

    1990年Higham等最先提出使用月經失血圖（pictorial blood loss assessment chart,PBAC）對月經血量進行評估。根據月經失血圖每張衛生巾的血染程度為，輕度：血染面積≤1/3衛生巾面積；中度：血染面積占整個衛生巾面積的1/3～3/5;重度：血染面積基本為整個衛生巾，輕、中、重度評分分別為1、5、20分。另外，根據遺失的血塊大小，<1元硬幣為小血塊、計1分，≥1元硬幣為大血塊、計5分；遺失血量無法用血塊表示，則估計其為記錄量的幾分之幾進行記錄。將每張衛生巾的評分、數量及天數填于衛生巾記數及評分表中。此法與金標準的相關性高達0.847～0.872,評分≥100分者，月經量≥80 ml。

    馮力民等采用前瞻、雙盲方法，對98例受試者分為兩組，采用月經失血圖和和堿性正鐵血紅素法兩種方法測定月經血量，結果證實月經失血圖評估月經血量，在中國與在國外一樣具有與“金標準”極高的相關性，評分≥100可作為月經過多的標準。此研究初步表明月經失血圖也適用于中國婦女月經血量的評估。

    朱虔兮等采用隨機、雙盲的臨床試驗方法，對放置統一IUD后的患者隨機分為全量妥塞敏治療組和半量妥塞敏治療組及安慰劑組，用月經卡評分和堿性正鐵血紅蛋白法兩種方法測定經血量。結果表明月經卡評分與堿性正鐵血紅蛋白法測定結果存在高度相關性，ROC曲線下面積為0.775,以138分作為確定月經過多的合適界值，此時的靈敏度為77.3%,特異度為76.2%。認為月經卡評分可有效估計子宮出血量，判斷月經過多。

    李天蓉等對50例放置IUD后出血過多婦女隨機分為妥塞敏組、婦科千金片組和維生素K組，均在月經開始1～5 d服藥，連續服用2個周期。統計月經失血圖評分。結果認為，妥塞敏組用藥后2個月的月經失血圖評分，較用藥前評分明顯降低，與其他2組比較，差異有統計學意義，婦科千金片組和維生素K組用藥后無明顯改善。認為妥塞敏用于治療放置IUD后出血過多，有較好的效果和安全性，值得臨床應用。多項研究也證實月經失血圖可作為一種快速、簡捷、有效的評估方法，在不同文化層次的患者中均具有很好的可接受性，具有一定的臨床實用性。雖然這種方法不是用精確值來準確計算月經量，而是用評分法評估月經量，但它為月經過多的快速臨床診斷、臨床新治療、新手術、新藥物的治療評估和流行病學的調查，提供了簡捷、準確的科學方法，得到婦產科界廣泛認可，值得推廣應用。

    3.法醫對月經血的鑒定方法

    月經血鑒定是法醫血痕檢驗的內容之一。傳統的鑒定方法，一類為形態學觀察，是通過特殊染色后用顯微鏡檢驗，以找到子宮內膜細胞、陰道或宮頸鱗狀上皮細胞為準。另一類為對月經血中特異性生物大分子的檢測，主要包括纖維蛋白原降解產物和乳酸脫氫酶（LDH）的同工酶測定，此外還有通過測定血痕中孕激素濃度鑒定月經血的報道。但這些方法對檢材的量和時間要求高，檢材靈敏度和特異度低，不能滿足臨床需求。姚亞楠等[7]報導用自制抗MMP11多克隆抗體，采用免疫組化技術有效地檢測MMP11,區分月經血和靜脈血，排除陰道分泌物對免疫檢測結果的影響，提示此方法有望成為法醫學實踐中鑒定月經血的一種有效手段，而MMP11成為月經血鑒定的新一代標志物。

    4.月經血檢測在疾病病因學研究及疾病診斷中的作用

    4.1 IUD引起月經過多病因學的研究

    放置IUD后引起的月經過多在臨床上很常見。通過對放置前后月經血生化指標的檢測，可以了解月經過多的病因。藥物可通過改變月經血中一些因子水平，達到治療作用，含藥物節育器也可影響子宮酶的系統，而起到治療作用。欒耀芳等對18例放置IUD后月經血量增多的患者，經陰道內留置消毒衛生杯，取出經血，低溫離心分離血漿，放射免疫法測月經血6酮前列腺素F1α（6 Keto PGF1α）、血栓素B2（TXB2）含量，研究結果顯示了IUD引起月經過多與PGI2/TXA2比值增加有關。從洪全等用改良熒光分光光度法測定了放置IUD前后婦女月經血血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素含量，結果放置IUD后月經血去甲腎上腺素含量明顯增高，提示IUD影響婦女子宮腎上腺素能系統，導致月經過多。

    張燁等探討了IUD出血的病理生理機制及中藥宮環號Ⅱ膠囊（GHⅡ）止血的作用機制。60例宮環出血患者分為GHⅡ治療組和吲哚美辛對照組，采用放射免疫方法觀察IUD出血患者治療前后月經血中一氧化氮（NO）、免疫五項的改變。結果發現GHⅡ降低IUD出血患者月經血中NO和補體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA水平，認為GHⅡ的作用機制在于調整局部血管舒縮因子（如NO）水平，使血管舒縮狀態趨于正常，而調整局部免疫狀態。

    樊瑞琴等對放置速率控制膜型控釋消炎痛和止血芳酸宮內節育器的婦女月經血量，及月經血和外周血中酸性磷酸酶（ACP）、堿性磷酸酶（AKP）含量進行分析測定，結果表明，置器后1、3、6周期月經血量分別比置器前下降23.80%、30.66%、26.23%。置器后1、3、6周期月經血中AKP含量較置器前明顯降低，ACP沒有明顯變化。認為此種節育器平衡子宮溶酶體系統，降低月經血量，是一種新型速率控制膜型控釋藥物的IUD。

    4.2 原發痛經的病因學的研究

    目前普遍認為子宮內膜釋放過多前列腺素是引起痛經的主要原因，而前列腺素PGF2α是引起子宮強烈收縮的主要因子，子宮收縮導致子宮嚴重缺血缺氧，形成本病的病理生理基礎。叢惠芳等研究證實原發性痛經患者子宮血中PGF2α含量高于正常人，研究采用中藥痛經停栓和西藥消炎痛栓治療寒凝血瘀型原發性痛經30例，認為中藥組痊愈率和總有效率高于西藥組，中藥組治療后月經血PGF2α含量明顯下降，改善血液流變學的各項指標，達到了很好的治療作用。

    匡麗君等報導用西藥芬必得膠囊和中藥自擬溫腎活血湯治療原發性痛經40例，總有效率中藥組高于西藥組，兩組治療前后月經血中前列腺素PGF2α均明顯下降，但中藥組下降程度高于西藥組，認為中藥治療痛經有效，且不良反應發生率低，是良好的治療方法。

    4.3 子宮內膜異位癥

    （EM） 對子宮內膜異位癥目前缺乏敏感的實驗室診斷及監測指標，研究發現內異癥患者外周血及月經血中CA125增高。韓立敏等對53例，手術病理檢查證實為盆腔良性腫瘤的慢性下腹痛痛患者，根據病理學特征將其分為EM組非EM組（包括子宮肌瘤、卵巢瘤、子宮腺肌瘤、慢性盆腔炎）。同時選相同年齡健康婦女人做健康對照。所有患者月經周期第二天用注射器自陰道抽取月經血，用IRMA法測定血清CA125含量。結果EM組CA125明顯高于其他組，且分期越高，CA125值越高。但月經血CA125測定，能否用來判斷EM期別，和進一步監測藥物治療效果，還有待探討。

    4.4 盆腔結核

    女性生殖器結核患者臨床癥狀不典型，有時除了不孕并無其他癥狀，對其診斷也較為困難，許多病例常被忽視和誤診。月經血作為可靠的無創的病原學檢測標本。據Oosthuizen等報道109例不孕癥患者，取月經血、子宮內膜組織、腹水行抗酸染色及組織學檢查，共26份陽性標本，月經血占69.16%,子宮內膜占17%,腹水占26%。認為檢測月經血陽性率高且無創。因獲取子宮內膜為有創性檢測，而采用月經血進行PCR檢測有望成為未來結核桿菌檢查的重要方法。

    4.5 丙肝（HCV）

    Silverman等對慢性HCV感染，血清抗-HCV和HCV-RNA均陽性的10名女性，這些女性全部肝活檢均有慢性肝炎的證據，取月經血進行HCV-RNA的PCR檢測，以3名血清抗-HCV陰性的志愿者為對照，結果全部慢性感染病人的月經血中均檢出HCV-RNA,而對照組全部陰性。結論認為HCV-RNA幾乎無例外地存在于慢性感染婦女的月經血中，進一步證實了性傳播和家庭內傳播是丙型肝炎病毒潛在的傳播途徑，了解這點對與患慢性感染者在性接觸中注意預防有指導意義。

    總之，月經血是女性一個特殊的檢測標本，進一步認識月經血，利用月經血檢測生化指標和病原體，對疾病的診斷和治療具有一定意義。