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    在急診室接診時，我們經常遇到以意識障礙為主要表現的患者。這些患者往往發病急、病情重，病史資料不全，具有較高的死亡率。如果搶救及時、得當，則可改善患者預后。全科醫生在處理意識障礙患者時，應該盡快做出正確診斷，給予及時有效的治療。

    病歷摘要

    患者，男性，70歲，主因“家屬發現患者意識不清1小時”就診于急診科。患者家屬1小時前（約上午10:00）回家時發現患者躺倒在地，呼之不應，當時未發現患者出現肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

    既往患者有高血壓、2型糖尿病，長期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療。患者家屬在前1天晚上22:00離開患者時，患者未訴任何不適，之后患者單獨在家。

    體格檢查

    血壓為150/80 mmHg,心肺腹查體無明顯異常。

    神經科查體：呼之不應，壓眶有明顯疼痛反應，雙側瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左側上下肢可見自主活動，右側上下肢未見自主活動，右側上下肢墜落試驗（+），右側上下肢肌張力較左側略減低，雙側腱反射對稱減低，右側巴氏征（+）。

    診治經過

    急診室醫生初步判斷該患者意識障礙原因可能為急性腦血管病，準備行頭顱CT檢查。然而，依據意識障礙患者的診療常規，應首先除外低血糖，遂行指尖血糖檢測，結果為1.0 mmol/L。立即給予50%葡萄糖60 ml靜脈推注，同時10%葡萄糖500 ml靜脈點滴。之后患者意識狀態逐漸改善，右側上下肢逐漸恢復自主活動。經過積極治療后，患者意識恢復正常，未遺留明顯后遺癥狀。

    上述病例是1例因低血糖導致意識障礙的患者，但是臨床表現卻與腦血管病相似，此類患者在臨床工作中并不少見。這提示，全科醫生在面對意識障礙患者，尤其是發病過程不清患者時全面細致的評估、完整的診斷和鑒別診斷對患者的治療和預后十分重要。

    Q1 面對意識障礙患者，如何做出正確診斷？

    全科醫生在接診意識障礙患者時，應在簡單了解病史的同時監測生命體征、判斷意識障礙嚴重程度。如果患者出現明顯的低血壓休克，則應當及時采取抗休克治療。依據嚴重程度，意識障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識障礙程度越重，治療效果也越差，預后越差。全科醫師還須在整個診療過程中動態觀察患者意識障礙嚴重程度的變化，并且將其作為評估療效的重要指標。

    詢問病史

    全科醫生可著重從以下5方面了解患者病史。

    起病緩急 患者意識障礙發生的時間，持續時間，是突然起病很快達高峰，還是緩慢起病逐漸加重。

    發病過程 昏迷是否為疾病首發表現。如果昏迷非患者首發癥狀，則應詳細了解患者昏迷前的表現，例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動無力、肢體抽搐、發熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。

    是否有外傷史 全科醫生應注意區分，外傷與意識障礙發生的先后順序和因果關系。

    是否有中毒 中毒包括酒精、農藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。

    既往史 患者是否伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。