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    腎結核在泌尿系結核中占有重要的位置，泌尿系統中其他器官的結核病的發生多數都起源于腎結核。腎結核的臨床表現決定于腎臟病變的范圍以及輸尿管膀胱繼發結核的嚴重程度。早期結核病變局限在腎皮質時，并不引起癥狀，多數可自行愈合，但這時尿液檢查可以發現結核桿菌，若患者免疫力較強，皮質內病灶可形成多個皮質部微小肉芽腫，以后可完全愈合，不發展成臨床腎結核。對肺結核或骨結核患者進行尿液檢查時，可能發現這一類患者。在這個階段唯一的發現是尿內有結核桿菌而尿的其他檢查并無異常，患者亦無癥狀，泌尿系造影無任何改變。病變發展到腎的髓質時才成為臨床腎結核病。

    【臨床表現】

    仔細詢問病史十分重要，臨床腎結核在早期僅有尿的改變，因此只在健康檢查或因其他疾病檢查尿時，才發現尿有微量蛋白和少量白細胞，并可查出結核桿菌。再經一段時間就出現典型的臨床表現。

    1.下尿路癥狀表現為尿頻、尿痛、尿急膀胱刺激癥狀，對一般抗生素治療反應不好。尿頻往往最早出現，開始時夜間更著，排尿次數由正常的每日4、5次增加到7、8次，乃至10余次。排尿時尿道伴有灼熱感或疼痛。有的在排尿之后仍有尿不凈的感覺。同時可有尿急。膀胱攣縮造成的容量減少可使每日的排尿次數多達幾十次甚至上百次，更甚者可有尿失禁出現。

    2.血尿常因膀胱結核性潰瘍出血引起，多為終末血尿，有時亦可表現為全程血尿，但在排尿終末時加重。腎結核性病變可引起全程血尿，血塊通過輸尿管可引起絞痛，這種情況少見。腎結核的血尿多數在下尿路發生后出現，偶有以血尿為初發癥狀者。

    3.膿尿腎結核患者均有，由于其他癥狀更為明顯，極少先因膿尿而就診者。尿多為米湯樣混濁，可混有血絲或膿血尿。

    4.腰痛及腎區腫物在腎臟破壞嚴重引起結核性腎積膿或有腎周圍炎時，積水達到一定程度可以有腰痛出現。腎臟腫大并有明顯腎積水的病例，很少在就診前被當作為腫物而發現的。

    5.嚴重雙腎結核和一側腎結核對側腎積水患者常瘦弱，伴有貧血、浮腫、食欲不振、惡心嘔吐等慢性腎衰竭癥狀，亦有突然發生急性無尿。

    6.腎結核患者可合并有肺結核、骨關節結核、淋巴結核、腹膜結核等。在男性患者常合并附睪結核、陰囊寒性膿腫、竇道等。有的病例亦可引起繼發性高血壓。

    7.發生一側腎結核、對側腎積水時，患者可有貧血、浮腫、酸中毒等腎功能減退的表現，甚至突然出現急性無尿。在上腹部可出現腫塊和輕度腰痛。少數病例可出現膀胱尿反流癥狀，使積水側腎區脹痛，甚至可分成兩段排尿，第一部分尿為膀胱尿，隨后排出腎、輸尿管積水的尿，此種現象是腎結核對側腎積水所特有的癥狀。

    【診斷要點】

    1.分析病史和臨床表現  如遇下列情況，應想到有腎結核的可能：①慢性膀胱刺激癥狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿液呈酸性，有膿細胞，而普通培養無細菌生長者；③有肺結核或其他腎外結核病灶，尿液出現少量蛋白，尿液鏡檢有紅細胞者；④附睪、精囊、精索或前列腺發現硬結，陰囊有慢性竇道者。上述臨床表現，尚須作進一步檢查。

    2.實驗室檢查  典型的腎結核尿液混濁如米湯樣，尿中可混有血液，呈酸性反應，。蛋白陽性，鏡下可見多量白細胞和紅細胞。結核菌培養在診斷中占有重要意義，必要時可同時做藥敏試驗。尿沉淀涂片抗酸染色可查出結核桿菌，清晨第一次尿的檢查陽性率最高，與留24小時尿檢查結核菌結果相似。因腎結核的結核桿菌常間斷、少量排出，檢查應連續進行3次，標本收集后應立即送檢：有條件時可行豚鼠接種，陽性率可達90％。尿液中除了結核桿菌之外，還有包皮垢桿菌、枯草分枝桿菌等存在，故對尿液中抗酸桿菌的陽性結果，應結合患者當時的臨床表現、影像學資料及尿液常規檢查等綜合考慮。

    3.X線檢查  X線檢查包括泌尿系平片、IVU或逆行性尿路造影、腎穿刺造影、膀胱造影等。通過檢查可以確定病變部位、范圍、程度及對側腎臟情況。

    （1）泌尿系平片：全腎廣泛鈣化時，一般可診斷為腎結核，局限的鈣化應與結石和腫瘤鈣化相鑒別。腎結核在泌尿系平片上有時可見到腎蒂結核、淋巴結鈣化或腹腔內鈣化淋巴結的陰影。必要時應行肺部和脊柱X線檢查，以排除同時存在的結核病灶。

    （2）IVU：對腎結核的診斷有重要意義。早期腎乳頭壞死表現為腎盞邊緣不光滑，如蟲蛀狀，腎盞失去杯形，嚴重時形成空洞。如腎盞頸部結核病變纖維化狹窄或完全堵塞時，可見空洞充盈不全或腎盞完全不顯影，局限的結核性膿腫亦可使腎盞、腎盂變形或出現壓跡。全腎廣泛破壞時，靜脈尿路造影由于腎功能低下或完全喪失，表現為無功能。輸尿管結核潰瘍和狹窄，在造影片上表現為輸尿管僵直、蟲蛀樣邊緣、管腔狹窄，有時尚可見輸尿管鈣化陰影。也可見小膀胱的表現。如顯影不良可行大劑量靜脈腎盂造影和延緩照相。

    （3）逆行尿路造影：靜脈腎盂造影顯影不良：在逆行尿路造影有時能顯示多數空洞性破壞陰影，同時可顯示輸尿管的狹窄和狹窄上段的輸尿管，有時可用于插管留取上尿路的尿液標本。

    （4）腎穿刺造影：多用于晚期結核患者。當患者有腎功能不全，靜脈尿路造影顯影不良，同時由于膀胱病變嚴重或輸尿管口狹窄無法做逆行造影時，腎穿刺造影是一有效的診斷方法，它可顯示梗阻以上的腎臟和尿路。穿刺時可借助于平片所示腎外形以及用超聲檢查來確定穿刺點。穿刺后所得之尿液應做尿常規檢查、結核菌檢查及細菌培養。根據抽出的尿液多少來確定注入造影劑的量，一般注入造影劑的量略少于抽出液的量即可。造影劑可稀釋1倍，在腎積水量大的情況下可直接注入不加稀釋的造影劑。

    （5）膀胱造影：晚期腎結核膀胱攣縮的患者，通過造影可以顯示膀胱縮小的情況、有無反流及輸尿管腎積水的程度。

    4.膀胱鏡檢查  膀胱鏡檢查可發現膀胱黏膜上典型的淺黃色的粟粒性結核結節，或可以發現暗紅色的大小不等的潰瘍面。充水時膀胱黏膜易出血，潰瘍處肉芽組織可以誤診腫瘤，應取活組織檢查進一步確認。輸尿管病變嚴重時管口僵硬，被拉向外上方，管口的正?；顒酉?，出現高爾夫球洞形。這也是膀胱結核的典型改變。有時可見從管口噴出混濁尿液，甚至半固體狀膿液。晚期膀胱結核做膀胱鏡檢查有一定困難，膀胱容量過?。ㄐ∮?00m1）或有嚴重膀胱刺激癥狀，應避免膀胱鏡檢查。在做膀胱鏡檢查時，有時需要做輸尿管導管逆行插入，以求獲得腎盂尿做細菌學檢查或做逆行造影。但是，在膀胱病變嚴重時，輸尿管口往往難以覓得，為此除了要在鏡下仔細觀察輸尿管口所占據的重要解剖標志以外，還可通過注射靛胭脂來觀察輸尿管的排尿。

    5.核素腎掃描  可明確腎臟的功能和梗阻情況。

    6.超聲診斷  主要用于在抗結核治療過程中腎臟的形態變化、腎臟空洞的增大或縮小情況以及攣縮膀胱的進展等。

    7.CT  主要用于了解腎內病變以及排除腎腫瘤。CT能清楚地顯示擴大的腎盞、腎盂、空洞、鈣化，亦可見到管壁纖維化的腎盂及輸尿管。CT還可觀察到腎實質的厚度，反應結核破壞的程度。

    8.酚紅排泄試驗  酚紅排出延緩是腎結核對側腎積水最早出現的改變，目前常應用每15分鐘收集1次尿，1小時內共收集4次。如果開始2次尿內酚紅排出量較少，隨后逐漸增多時，常為對側腎積水現象。