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    【治療方案及原則】

    治療的目的是：①治療活動性病變；②盡快消除感染；③最大限度地保留腎功能或腎組織。

    藥物治療不僅使一些早期的腎結核病變獲得痊愈，而且可使不少患者免于手術治療或縮小了手術范圍。腎結核的手術，無論哪一種，都要以藥物治療作為基礎，但是藥物治療尚不能代替手術治療。而對一些有手術指征的病例，目前仍然需要采取藥物與手術的綜合治療，以達到縮短療程，提高療效目的。

    1.一般治療腎結核患者應予充分的營養和休息，但并不主張完全臥床休息，可以做些戶外活動，以不感勞累為度。因此，除手術治療者需住院外，一般均可在門診治療和觀察。

    2.藥物治療藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流元梗阻。其適應癥為：①臨床前期腎結核；②單側或雙側腎結核屬小病灶者；③身體其他部位有活動性結核暫不宜手術者；④雙側或獨腎結核，或晚期不宜手術者；⑤患者同時患有其他嚴重疾病暫不宜手術者；⑥配合手術治療，在手術前后應用。

    抗結核藥物種類很多，常用藥物如表2-1所示：

    表2-1  藥物劑量、用法及主要毒副作用

    每日療法                  間歇療法法

    藥  名        成人（g）       兒童         成人（g）       主要毒副反應

                 ＜50kg  ≥50kg （mg/kg）＜50kg  ≥50kg

    異煙肼      0.3    0.3       10～15       0.5     0.6     肝毒性、末梢神經炎

    鏈霉素      0.75   0.75     20～30      0.75    0.75    聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應

    利福平      0.45   0.6      10～20       0.6     0.6     肝毒性、胃腸反應、過敏反應

    乙胺丁醇    0.75   1.0         -            1.0     1.0     視力障礙、視野縮小

    吡嗪酰胺    1.5    1.5       30～40     1.5     2.0     肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節炎

    選用上述藥物時，必須堅持早期、足量、聯合、全程和規律用藥五項基本原則，才能獲得最佳的療效。

    藥物治療的具體方案：

    （1）不含利福平方案：異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鈉。

    （2）含利福平和乙胺丁醇方案有：異煙肼+利福平+乙胺丁醇；異煙肼+鏈霉素+利福平；異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇或異煙肼+利福平+吡嗪酰胺。

    藥物療程最少半年，但對于已接受腎移植并用免疫抑制藥的患者療程要至少1年。接受透析治療的患者則應在每次透析后立即給藥。急性膀胱炎或輸尿管炎時，在用抗結核藥的同時可加用激素，以減少瘢痕和攣縮形成。婦女用藥期間應避免懷孕，已懷孕的應盡量終止，以免藥物對胎兒產生不利的影響。

    衛計委疾病控制司所編的《中國結核病防止規劃實施工作指南》中對肺結核病的化學療法中推薦用隔日療法，對泌尿、生殖系結核患者可參考此療法。

    初治方案

    強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

    繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。

    復治方案

    強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

    繼續期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。

    用藥期間的觀察隨訪十分重要，每3個月進行一次尿常規、尿結核菌培養和靜脈造影檢查，注意過敏反應、肝功能和腎功能的變化。

    腎結核藥物治療停藥標準：①全身情況已明顯改善，血沉、體溫正常；②排尿刺激癥狀完全消失；③反復多次尿液常規檢查正常；④尿濃縮法查抗酸桿菌，長期多次檢查皆屬陰性；⑤X線泌尿系造影檢查病灶穩定或已愈合；⑥尿液培養或動物接種亦陰性；⑦全身檢查無其他結核病灶。

    3.手術治療手術治療的病例在手術前后均需配合藥物治療。腎切除前需用藥物治療1個月，至少2周以上；保留腎組織的手術，如腎病灶清除術、腎部分切除術、腎并發癥的修復手術、輸尿管梗阻的整形術、腸膀胱擴大術及膀胱瘺修復術等，術前需用藥物治療3～6個月。有急需情況時，方能例外處理。術后應繼續藥物治療半年以上。

    （1）腎切除術：適用于一側腎結核已遭廣泛破壞或已無功能，而對側腎功能正常的病例。雙側腎結核一側廣泛破壞另側病變輕微，足以代償時，可將重病側腎切除。鈣化無功能腎應切除。同時合并腎腫瘤者也應行腎切除術。

    輸尿管殘端的處理，在進行患腎切除時，輸尿管切除的長度需視輸尿管的病變程度及范圍而定。為徹底去除輸尿管結核病灶，防止殘留病灶重新發病，輸尿管切除的水平應越低越好。

    1）輸尿管病變范圍廣泛而嚴重，如輸尿管粗大，管壁甚厚，腔內有干酪樣組織，則應在腎切除的同時一并將輸尿管全部切除，直至膀胱人口處。

    2）對于階段病變且管口尚未閉鎖的患者，在腎切除時將輸尿管于最低水平切除，要切除有階段病變的輸尿管。

    3）輸尿管病變不嚴重，術后不會重新致病，則作常規部分切除即可。為防止輸尿管殘端存在的結核組織，污染切口影響腎臟切口的愈合，竇道形成，術中應用石炭酸燒灼殘端，再以酒精中和，生理鹽水清潔，絲線結扎，用后腹膜脂肪組織覆蓋包埋殘端，使殘端與腎切口隔開，以減少對腎臟切口的影響。

    （2）腎部分切除術：適用于腎結核病灶局限在一極或雙腎盂之一，經藥物治療效果不良或病變擴大者。手術原則包括：結扎病變部位的動脈，切除病變腎組織，仔細縫扎切緣斷面的血管，用可吸收線縫合開放的腎盞或腎盂，創面用腎包膜、腎周脂肪或大網膜覆蓋。

    （3）腎病灶清除術：是藥物治療的補充治療手段，既可以最大限度保留腎組織，又能使藥物治療發揮最大作用，適用于閉合性的結核性膿腫，與腎不相通，有無鈣化者均可手術。手術去除膿腫頂部，除盡干酪壞死組織和有結核病變的腎組織，局部放入鏈霉素，術后傷口引流3～4日。此手術方法簡單、安全、出血少。在孤立腎而有結核性膿腫時，切開空洞減壓和病灶清除可使受壓周圍組織恢復功能。空洞與腎盂相通者易形成尿瘺。有可能也在熒光屏觀察下或超聲指導下穿刺排膿，代替病灶清除術。

    （4）腎盂、輸尿管狹窄整形術：藥物治療的輔助手術。結核病灶引流不暢可影響藥物治療效果，而藥物治療又可以使病灶纖維愈合而加重梗阻。

    腎盂輸尿管交界處狹窄的處理：可通過膀胱鏡或輸尿管鏡置入雙J形導管，留置至少2～6個月，如上述方法不能成功也可行超聲檢查或X線引導的經皮腎穿刺擴張和置管引流，也可行開放手術進行狹窄部位的成形，同時置入雙J形導管。

    輸尿管中段狹窄的處理：可通過膀胱鏡或輸尿管鏡置人雙J形導管，如上述方法不能成功則可行輸尿管鏡內切開或開放手術切開狹窄段置入雙J形導管，由于再狹窄發生率較高，術后在1年內每3個月復查IVU一次。也可行狹窄段切除，輸尿管端端吻合術，置人雙J形導管。

    輸尿管下段狹窄的處理：在抗結核藥物治療的初期則應嚴密觀察，每周進行IVU檢查，如狹窄進展，可在抗結核藥物治療的同時，加用激素，并每周進行IVU檢查，如無效可行輸尿管膀胱再吻合術。術中應注意抗反流機制的建立。如輸尿管的長度有限，可行膀胱瓣輸尿管吻合術。

    對腎盂、輸尿管狹窄，有條件時可行經輸尿管鏡氣囊擴張，由F5擴張至F8，每兩周1次，以后改為1～2個月一次，直到穩定。

    4.一側腎結核、對側腎積水的治療  腎結核對側腎積水須對腎結核、對側腎積水和膀胱結核三者進行治療，在藥物治療下切除結核側的病腎、解除積水側的梗阻和爭取恢復膀胱功能。治療的核心是如何保存和恢復已有積水的腎臟功能。

    （1）腎結核的治療：一般都需在抗結核藥的配合下施行腎切除術。

    （2）腎積水的治療：其治療方式決定于引起積水的原因。治療時最關鍵的問題是膀胱有無攣縮。如膀胱無攣縮，梗阻的原因是輸尿管口狹窄或輸尿管下段狹窄，則治療較為簡單，療效也較好。方法同上。腎結核和腎積水治療的先后問題，取決于腎積水和腎功能損害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎功能較好，應在抗結核藥物的配合下先行患腎切除術，使患者情況進一步改善后再治療腎積水。如腎積水嚴重，腎功能很差，或繼發感染時，則應在抗結核藥物的配合下先行積水側腎造瘺術，待患者腎功能有所恢復，一般情況好轉后，再行結核腎切除。

    （3）結核性膀胱攣縮：膀胱攣縮的治療常須手術。

    1）腸道膀胱擴大術：如尿道無狹窄，無腹膜結核病史，應采用乙狀結腸或回腸膀胱擴大術。遠期隨訪，效果良好，術前應行鋇灌腸以排除同時存在的結腸的病變。

    2）尿流改道術：常用輸尿管皮膚造口術和腎造口術，以前者居多。適用腎積水梗阻嚴重、腎功能不全或已發生無尿時。輸尿管皮膚造口術常用于全身情況差，攣縮膀胱不適于手術治療。腎造口術多為暫時性的，待切除結核腎、攣縮膀胱可行腸道膀胱擴大術。

    （4）結核性膀胱自發性破裂：結核性膀胱自發破裂患者手術治療的早晚對預后有決定性意義，因此，在休克糾正后應及早施行手術，修補膀胱穿孔，并作膀胱造瘺術。術后配合全身抗結核治療。以后再根據腎結核的病變作進一步治療。